Chlamydia trachomatis - A szexuális úton terjedő betegségek leggyakoribb kórokozója
Csángó Péter András, Marton Anna, Széll András, Tisza Tímea - Publikáló: Dr. Szava Éva 2003. 05. 15.
Előszó
A chlamydia genus egyik legismertebb tagja a Chlamydia trachomatis (a továbbiakban
C. trachomatis) a szexuális úton terjedő betegségek egyik leggyakoribb kórokozója.
Az általa okozott megbetegedések és az azt követő szövődmények következményei
súlyosak lehetnek, ezért szükséges a megbetegedések pontos ismerete.
A megbetegedések klinikai felismerését nehezíti az a tény, hogy az infekció
gyakran semmiféle vagy csak minimális tünetekkel jár. Különösen a leginkább
érintett populációnál - a fiataloknál - a betegségtudat minimális, így a fel
nem ismert fertőzések kockázata nagy.
A klinikailag felismert chlamydia fertőzést nem lehet elszigetelten nézni, egy
eset mindig több embert érint és ezért fontos a beteg szexuális partnereinek
felderítése és kezelése. Ma már tisztába vagyunk azzal, milyen egyéni és társadalmi
kihatása van a chlamydiák által okozott betegségeknek és az alapbetegségek súlyos
következményeinek. Már jó néhány éve rendelkezésünkre állnak hatékony diagnosztikai
és terápiás módszerek. A diagnosztikus eljárások egy része egyszerűen kivitelezhető
és többségük a modern technikát használja fel.
Úgy érezzük, hogy a klinikai és laboratóriumi diagnosztikus módszerek, a C.
trachomatis epidemiológiai vizsgálatai, a helyes terápiás lehetőségek hazánkban
még nem kellően ismertek. A kórokozó rendkívüli közegészségügyi jelentősége
miatt fontosnak tartjuk, hog a háziorvosok és a szakorvosok megismerkedjenek
a C. trachomatis által okozott betegségek spektrumával, klinikumával és a terápiás
lehetőségekkel.
Ismertető füzetünket abban a reményben adjuk közre, hogy átfogó, korszerű ismeretek
nyújtva hozzájáruljunk egy elterjedt népbetegség eredményes felismeréséhez,
gyógyításához és megelőzéséhez.
Mikrobiológia
A C. trachomatis a Chlamydia genus tagja és jelentős humánpatogén mikroorganizmus.
A genus másik két tagja Chlamydia psittaci és Chlamydia pneumoniae néven ismeretes.
Míg a Chlamydia psittaci elsősorban az állatvilágban okoz fertőzést, a nemrégen
leírt Chlamydia pneumoniae kizárólag humánpatogén. Mindkét species elsősorban
légúti infekciókat okoz.
A C. trachomatis A,B, Ba, C szerotípusai a fejlődő országokban gyakori trachoma
kórokozói.
Az ősidők óta ismert krónikus szembetegség kötőhártya és szaruhártya-gyulladással
jár és jelenleg is a vakság egyik legfontosabb oka ezekben az országokban.
A C. trachomatis L típusai a lymphogranuloma venereum (LGV) kórokozói. Ez a
betegség leggyakrabban a trópusokon fordul elő, bár a Magyarországon ritka genitális
ulceráció esetén gondolni kell rá.
Már a múlt század vége és a XX. sz. eleje óta ismeretes óta ismeretesek a C.
trachomatis által okozott egyes kórképek nevezetesen a nem gonorrhoeás urethritis
(NGU) és a conjuctivitis (pl. úgynevezett "uszoda conjunctivitis")
. Bár a betegségek klasszikus klinikai leírásai a mai napig helytállóak, ezeket
a kórképeket a legújabb időkig csak kezdetleges módszerekkel diagnosztizálták.
A Gordon és Quan által , a 60-as évek végén leírt sejttenyésztési módszer széleskörű
elterjedésével, majd ennek továbbfejlesztésével nyílt lehetőség arra, hogy a
C. trachomatis által okozott betegségeket felismerjük és azok epidemiológiáját
és társadalmi hatásait felmérjük. Pontosan a sejttenyésztés metódus tette lehetővé
az iparilag fejlett országokban a 60-as vége óta annak a felismerését, hogy
a C. trachomatis D-K szerotípusai a szexuálisan terjedő betegségek legfontosabb
kórokozói.
A C. trachomatis obligát intracelluláris parazita , mely sajátos fejlődési
cikluson megy keresztül. Két formában jelenik meg: a sejten belüli nem fertőző
vegetatív alak az ún. retikuláris test (RT), és a sejten kívüli fertőző forma
az elemi test (ET).
Az ET gömbalakú, 200-300 nanométer nagyságú képlet, mely életjelenséget nem
mutat. Leginkább a baktériumok spórájához hasonlítható. Speciális festési eljárásokkal
(immunfluoreszcens festés) lehet láthatóvá tenni.
A fertőző elemi testeket egy a fagocitozishoz hasonló folyamat során veszik
fel a gazdasejteket (pl. az urethra és cervix hengerhámsejtjei) A chlamydia
a gazdasejten belüli bináris osztódással több fejlődési fázison megy keresztül,
és az elemi testek nagyobb képletekké, az ún. retikuláris testekké, majd ezek
a képletek ismét fertőző elemi testekké alakulnak. Ezek a sejtek szétesése után
kerülnek ismét sejten kívüli helyzetben. Egy-egy fejlődési ciklus 48-72 órán
keresztül tart. A fertőzések klinikai lefolyása szempontjából lényeges az a
tény, hogy a sejten belüli ciklus különböző kémiai anyagok hatására (gamma interferon
antibiotikumok) blokkolódhat. Valószínűleg ez a magyarázat a chlamydiázisokban
gyakran előforduló inapparrens és szubklinikus megjelenési formáknak.
A chlamydiák genus-, species-, tipusspecifikus antigénekkel rendelkeznek. A
genus közös antigénje egy lipopoliszacharida, mely komplementkötési reakcióval
vagy immunfluoreszcens technikával mutatható ki. A típusspecifikus antigén egy
transzmembrán protein (major outer membrane protein-MOMP), amely típus-, species-,
subspecies- és törzsspecifikus epitopokat tartalmaz. A C. trachomatis törzsek
típusspecifikus antigének alapján mikroimmunfluoreszcens technikával tovább
osztályozhatók 18 biotípusra: A, B, Ba, C, D-K és L1, L2, L3.
A chlamydiák sejtfala merev és erős, bár nem tartalmaz murinsavat, mely különben
a baktériumok sejtfalának szokásos része. A chlamydiák maganyaga egy rendkívül
kis DNS molekula. Saját makromolekula-szintézisre képes és ezért érzékeny az
antibiotikumra. Különösen a fehérjeszintézis re ható antibiotikumok hatásosak
a kórokozókra.
A chlamydiák a gazdasejt energiában gazdag foszfátkötéseit használja és ezért
növekedéséhez élő sejtekre van szüksége. A chlamydiákat ezért energiaparazitáknak
is nevezik.
A C. trachomatis által okozott jelentősebb betegségek klinikai spektruma
A. Betegségek szerinti megoszlás
| Megbetegedés |
Terjedés módja |
Szerotipus |
| Trachoma |
legyek,
fertőzött szemváladék |
A, B, Ba, C |
| Okulogentális infekciók |
szerxuális érintkezés |
D-K |
| Lymphogranuloma venereum |
szexuális érintkezés |
L1, L2, L3 |
B. Nemek szerinti megoszlás
| Nem |
Megbetegedés |
| Férfiak |
non-gonorrhoeás urethritis (NGU)
post-gonorrhoeás urethritis (NGU)
epydidymitis |
| Nők |
cervicitis
Akut urethrális szindróma
Kismedencei gyulladás
Fizt-Hugh-Curtis szindróma |
| Mindkét nem |
Szexuális úton szerzett reaktív arthritis (SARA)
Conjuctivitis |
| Újszülöttek |
conjuctivitis
Pneumonia |
A C. trachomatisnak 3 biotipusa van, a trachomát okozók (A, B, Ba, C) a lymphogranuloma
venereum ágensei (L1, L2, L3), és az okullogenitális fertőzés szerotipusai (D-K).
Az utóbbi csoporton belül néhány újabb szerotipust írtak le az elmúlt évek során.
A chlamydia genus tulajdonságai:
| Az elemi tesetk nagysága: |
350 nanométer |
| Nukleinsav tartalma: |
DNS és RNS |
| Összetett sejtfal |
|
| Szaporodás: |
bonyolult sejten belüli |
| |
fejlődési ciklus |
| Riboszóma tartalom |
|
| Nem szinetizál ATP-t |
|
| Az eukarióta sejtek obligát, |
|
| intracelluláris parazitája |
|
| Antibiotikumok hatására érzékeny |
|
EPIDEMIOLÓGIA
A C. trachomatis D-K szerocsoportjai világszerte elterjedten urogenitális megbetegedéseket
okoznak. Bizonyított, hogy a szexuálisan aktív fiatal felnőttek 1/3 -a egyszer
vagy többször átesik a fertőzésen.
A kórokozók főleg nemi úton terjednek, de nem zárható ki a genitális váladékokkal
történő direkt és indirekt terjedés másféle útja sem (pl. az indirekt úton okozott
conjunctivitisek).
Az egyszeri védekezés nélküli nemi aktus során a C. trachomatisnak férfiakról
nőkre való terjedése kb. 70-80%-os valószínűséggel megy végbe, míg a nőkről
a férfiakra való terjedés ennél alacsonyabb értéket mutat.
A tünetmentes fiatal felnőttek körében- katonaságnál, terhesség kapcsán - végzett
szűrővizsgálatok a nőknél 10-20%-os, a férfiaknál 10%-os fertőződöttséget mutatnak.
Jelentős különbségek észlelhetők a chlamydiázis életkoronkénti megoszlásban.
A 17-23 éves korosztály fertőződöttsége 5-10-szer nagyobb, mint a hasonló szexuális
szokásokat mutató 32-35 éves korosztályé.
Rizikófaktort jelent még a gyakori partnercsere, az alkalmi kapcsolatok létesítése.
Tévedés azonban azt hinni, hogy a betegség csupán a promiszkuáló fiatalok megbetegedése.
A kórokozó látens, vagy perzisztáló jelenléte a szervezetben esetenként monogám
konszolidált párkapcsolat idején manifesztálódó megbetegedést eredményez.
Mindkét nemben, a különösen nőknél gyakori, hogy a fertőzés kevés tünettel
vagy tünetmentesen zajlik, az infekció epidemiológia követése nehéz. Így a kontaktuskutatás
és a kezelés a chlamydiázissal kapcsolatos járványügyi tevékenység fontos feladata.
A megbetegedések elterjedésén túl magas a súlyos szövődmények előfordulási
aránya (meddőség, méhen kívüli terhesség, sterilitás). Ezért a chlamydiázis
világszerte a népesedéspolitikát is érintő jelentős egészségügyi probléma.
A infekció direkt és indirekt következményeinek felszámolása a világ bármely
pontján jelentős költségeket emészt fel. Az USA-ban 1988-ban több mint 2 milliárd
USD-t költöttek erre a célra. A gazdasági számítások azt mutatják, hogy a fertőzés
időben történő felismerése és kezelése - ezzel a szövődmények kialakulásának
megakadályozása - jelentős költségmegtakarítást eredményezhet. Ezt figyelembe
véve nagy jelentősége van a rizikócsoportok - a teenagerek, a terhesség-megszakításra
jelentkezők, az orális fogamzásgátlót szedők, fiatal férfiak valamint a betegek
nemi partnerei - körében végzett szűrővizsgálatoknak.
Néhány európai országban (Svédország, Finnország) a chalmydiázis bejelentendő
nemi betegség és a kezelés ingyenes.
Magyarországon nem tartozik a bejelentendő megbetegedések közé, a diagnosztikus
vizsgálatok nem kellően elterjedtek, ez érintett populáció kis körére terjednek
csak ki. Így nem került sor eddig a megbetegedések epidemiológiai feltérképezésére
sem.
Az Országos Bőr- és Nemikórtani Intézet STD ambulanciáján megjelentek körében
végzett vizsgálatok a nőknél 25%-os, a férfiaknál 30%-os pozitivitást mutatnak.
A szórványos hazai adatok közelítőleg megegyeznek a WHO adataival. Ez azt jelenti,
hogy a chlamydiázis Magyarországon is jelentős egészségügyi probléma.
Rizikócsoportok
A szexuális aktivitás kezdetétől 25 éves korig terjedő korosztály
Orális fogamzásgátlót szedők
Partnerüket gyakran cserélők
2 hónapon belüli új partner
KLINIKUM
A C. trachomatis D-K szerocsoportjai által okozott megbetegedések nagy része
urogenitális, kisebb része extragenitális megjelenésű infekció.
A kórképek lehetnek akutak, de gyakori az inapparens, látens infekció, a szubakut
és krónikus megjelenés. Nőknél 50-70%-ban fordul elő aszimptomatikus vagy csak
kevés tünettel járó fertőzés. Férfiaknál ez kisebb arányú. Mivel a fertőzés
gyakran nem jár oly fokú "betegségtudattal", hogy a beteg orvoshoz
forduljon, így a kórképek túlnyomó többségét nem ismerik fel, nem kezelik. Az
így létrejövő szubklinikus infekció nagy kockázata a gyakori szövődmények kialakulása.
UROGENITÁLIS INFEKCIÓK
URETHRITIS
A non-gonorrhoeás urethritisek (NGU) 30-50%-ában, a postgonorrhoeás urethritisek
(PGU) 50-60%-ában a C.trachomatis a kórokozó.
Klinikai kép
7-21 napos lappangási idő után a vezető tünet a dysuria és a kevés vagy közepes
mennyiségű fehér vagy áttetsző nyálkás folyás, mely többnyire reggel erőteljesebb.
Esetenként bő purulens váladékot is láthatunk, mely klinikailag megtévesztően
hasonlíthat a gonorrhoeás urethritisre.
A kezeletlen esetek néhány hét múlva tünetmentesekké válhatnak, de az ilyen
esetekben gyakori a hosszabb-rövidebb idő után fellépő recidiva.
A krónikussá vált megbetegedésekben a kiújulások alkalmával a tünetek kevésbé
intenzívek, de erőteljesebb szubjektív panaszokkal járhatnak.
A recidiva oka lehet az inadekvát antibiotikus kezelés, az esetleg más okból
adott antibiotikum elégtelen hatása, a kórokozó blokkolt fejlődési ciklusának
újraindulása, a partnertől történő újrafertőzés.
Differenciáldiagnózis
A gonorrhoea acuta esetében a fluor kifejezettebb és purulensebb. Gyakori,
hogy a beteg egyszerre mindkét kórokozóval megfertőződik, azonban az eltérő
lappangási idők miatt (Gonorroea acuta 2-6 nap) a lefolyás kétfázisú. A urethritis
gyakori kórokozója még az Ureaplasma urealyticum.
Diagnózis
A húgycsőből készült kenetben ezerszeres nagyításban látóterenként több mint
5 polimorf magvú neutrofil granulocita (PMNG) látható. A kórokozó direkt kimutatására
a legalkalmasabb módszer a direkt immunfluoreszcens (IF) eljárás, emellett azonban
még egyéb módszerek (tenyésztés, EIA, DNS hibriddizáció, PCR, 1. Diagnosztikus
eljárások) is használatosak.
EPIDIDYMITIS
A 35 éven aluliak több mint 50%-ában a C. trachomatis a kórokozó, szemben az
idősebbek elsősorban coliformok által okozott megbetegedéseivel.
Klinikai kép
A tünetek gyakran a szexuális kontaktus követő 4-6. héten fokozatosan jelennek
meg, máskor a kórokozó hosszabb tünetmentes lappangási időszakot követően hirtelen
indul szaporodásnak és okoz tüneteket: egyoldali herébe sugárzó éles ágyéki
"húzó" fájdalom , duzzanat , érzékenység, melyet hőemelkedés vagy
láz kísérhet; dysuriás panaszok, gyakori vizelési inger. Fluor csak az esetek
50%-ban észlelhető. Súlyosabb szövődmény az abscessus, hereinfarktus kialakulása.
Illetve a fertőzés következtében kialakuló infertilitás.
Differenciáldiagnózis
Heretorzió, neoplasmák, mellékhere -neuralgia és a nem gyulladásos okokra visszavezethető
scrotum fájdalom.
Diagnózis
A húgycsőváladék, ondó tenyésztéses vizsgálata a gyakori N. gonorroeae okozta
fertőzés kizárása. A C. trachomatis direkt kimutatása (IF, EIA, DNS hibridizáció).
PROSTATITIS
A C. trachomatis kóroki szerepe a prostatitisekben vitatott.
Klinikai kép
Ágyéki fájdalom, dysuria, perineális diszkomfort érzés.
Diagnózis
Az urethra vagy a prosztata masszátum mikrobiológiai vizsgálata. A prosztataváladék
vizsgálata a C. trachomatis inhibitorok miatt többnyire negatív : újabb , a
DNS kimutatására szolgáló vizsgálati módszerek (DNS hibridizáció, PCR) a jövőben
megvilágíthatják a prostatitis etiológiáját is.
CERVICITIS
A C. trachomatis a N. gonorrhoeae-hez hasonlóan az endocervix hengerhámsejtjeit
támadja meg. A C. trachomatis -pozitív férfiak partnereinél 50-70%-ban kimutatható
a kórokozó a cervixből, gyakran tünetmentes állapot mellett. A fertőzés lappangási
ideje 1-5 hét.
Klinikai kép
Amennyiben tünetet észlelünk, úgy leggyakrabban mucopurulens cervitis lép fel,
mely klinikailag a gonorroeás cervitistől lényegileg nem különbözik. A cervixből
mucopurulens váladékcsorgást, a nyálkahártya oedemáját, duzzanatát, sérülékenységét,
a portión a cervix nyílása körül hypertrophiás erosiót illetve ectópiát látunk.
A urethra, ritkábban a Bartholin mirigyek is érintettek lehetnek.
Bartholinitis esetén a mirigyből purulens exsudatum préselhető. A clamydiasis
tünetei sokszor befolyásolják vagy elnyomják más hüvelyi fertőzések tünetei
( candidiasis, bakteriális vaginosis, trichomoniasis). Fontos tudni, hogy a
tünetmentes betegek is fertőzőképesek lehetnek.
Differenciáldiagnozis
Minden esetben szükséges a rutin bakterológiai tenyésztés elvégzése az esetleges
együttes gonorrhoea illetve más fertőzések kimutatására.
Diagnozis
A C. trachomatis kimutatására a tenyésztés, a direkt immunfluoreszcens festés,
az EIA vagy a DNS hibridizációs vizsgálat ajánlható. Fontos diagnosztikus jel,
hogy a festett kenetben ezerszeres nagyításban látóterenként több, mint 10 poliform
magvú neutrofil granulocita (PMNG) látható.
AKUT URETHRALIS SZINDRÓMA
A szexuálisan aktív fiatal nők urethrája gyakran fertőződik C, trachomatissal,
az esetek egy részében a cervix érintettsége nélkül.
Klinikai kép
Dysuria, gyakori vizelés, abakteriális pyuria.
Differenciáldiagnózis
Bakteriális pyuria tenyésztéssel történő kizárása.
Diagnosztika
Abakteriális pyuria. Látóterenként több mint 5 PMNG (ezerszeres nagyítással),
Szignifikáns bakteriuria hiánya. A C. trachomatis urethrából történő közvetlen
kimutatása tenyésztéssel, IF, EIA, DNS hibridizációs technikákkal.
A BELSŐ NŐI NEMISZERVEK GYULLADÁSA
Ascendáló fertőzések kapcsán salpingitis, endometritis- összefoglaló néven
kismedencei gyulladás (angol nevén Pelvic Inflammatory Disease, PID) - kialakulásával
nem kell számolni cervix infekciójának 10-20%-ában. Komoly figyelmeztetést jelent,
hogy már egyszeri gyulladás is 15-20%-ban meddőség kialakulásával járhat, de
többszöri ismétlődés esetén a kockázat a 75%-os gyakoriságot is elérheti, hat-
tízszeresére emelkedhet a méhen kívüli terhesség kockázata.
Kismedencei gyulladás előzményeként 25-40%-ban a C. trachomatis infekció szerepel
a N. gonorrhoeaa, valamint számos anaerob és aerob kórokozó mellett, többször
társfertőzésként is.
Klinikai kép
Spontán, illetve tapintáskor alhasi fájdalom, érzékenység, dymenorrhoea, dyspareunia,
láz. Sokszor ezek közül csak egy-egy jelzi a megbetegedést. A teljes tünetegyüttes
csak az esetek kb. 20%-ában jelentkezik egyszerre.
A C. trachomatis okozta kismedencei gyulladás általában enyhébb tünetekkel
jár mint a N. gonorrhoeae által okozott, ugyanakkor a kialakuló szövődmények
gyakoribbak.
Differenciáldiagnózis
Appendicitis, tumor.
Diagnosztika
Az objektív tünetek közül a 380C feletti láz, leukocytosis és a gyorsult süllyedés
a mérvadó. A cervicalis és punkciós váladékban a fehérsejtek és a C. trachomatis
kimutatása bír diagnosztikus jelentőséggel. Endometrium biopsia, in situ DNS
hibridizációs technika alkalmazása.
PROCTITIS
Mindkét nemben előfordul. A fertőzés kialakulása elsősorban szexuális szokásokhoz
kötődik, így főleg homoszexuális megbetegedéseként jelenik meg. Egyre gyakoribb
azonban heteroszexuális kapcsolatokban is. Nők proctális fertőzése létrejöhet
a hüvely felől átterjedés útján is.
Klinikai kép
A chamydiák okozta proctitisek szegényesebb tünetekkel járnak, mint más kórokozók
által kiváltott proctitisek.
Rectális csorgás, fájdalom, tenesmus a leggyakoribb tünetek.
Differenciáldiagnozis
Tenyésztéssel más kórokozók kimutatása.
Nodus haemorrhoidalis, fissura, neoplasma, idegentest.
Diagnózis
A kórokozók kimutatása tenyésztéssel, vagy direkt immunfluoreszcens eljárással
a rectumból.
EXTRAGENITÁLIS MEGBETEGEDÉSEK
PERIHEPATITIS (Fitz-Hugh-Curtis szindróma)
A tubák gyulladásának peitoneális tovaterjedésével alakul ki, úgy hogy az ascendáló
fertőzés a májtokot eléri. Chlamydia és N. gonorrhoeae fertőzések kapcsán kell
számolni vele.
Klinikai kép
A jobb oldali hypochondrium területén akkutan fellépő erős fájdalom, nyomásérzékenység
jellemzi, mely az esetleges kismedencei gyulladással kapcsolatos tüneteket háttérbe
szorítva jelenkezhet.
Differenciáldiagnózis
Cholecystitistől, pleuritistől, appendicitistől kell elkülöníteni.
Diagnózis
A laboratóriumi vizsgálatok sem nem specifikusak, sem nem érzékenyek. Megkísérelhető
az urethra és a cervix direkt mikrobiológiai vizsgálata. A szerológiai diagnosztikában
a chlamydia specifikus IgM jelenléte, az IgG legalább négyszeres titermelkedése
diagnosztikus értékű. A szérum bilirubin, az SGOT (ASAT), az SGPT (ALAT), és
az alkalikus foszfatáz, normális értékeket mutat.
SZEXUÁLIS ÚTON SZERZETT REAKTÍV ARTHRITIS (SARA)
Clamydia és gonorrhoeae fertőzések következtében kialakuló reaktív arthritis.
Férfiaknál tízszer gyakoribb mint a nőknél. Elsősorban HLA-B27 poziív egyéneknél
alakul ki. A non-gonorrhoeás urethritisben szenvedő betegek kb. 1%-ánál jelentkezik,
legalább 1 hónappal a genitális tünetek kezdetét követően.
Klinikai kép
Nagy ízületek asszimetrikusan kialakuló arthritise, mely az esetek 30-50%-ában
jár együtt okuláris genitális és bőr- tünetekkel.
Differenciáldiagnózis
Más kórokozók (N. gonorrhoeae, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Mycoplasma)
által okozott Reiter szindróma kell elkülöníteni. Rheuma arthitis, SLE.
Diagnózis
A kórokozónak a synovalis folyadékból történő kimutathatósága vitatott, azonban
a kilencvenes években több, egymástól függetlenül dolgozó kutatócsoportnak sikerült
chlamydai-specifikus antigént, illetve DNS-t kimutatni a synovialis folyadékból.
A chlamydai szerológia specifikus titeremelkedést mutat.
ÚJSZÜLÖTTEK MEGBETEGEDÉSEI
C. trachomatissal a magzat a szülőutakon történő áthaladás közben fertőződhet.
A fertőzés kapuja a szem és a száj. A baktérium a conjunctiva, illetve a nasopharynx
nyálkahártyáján telepszik meg.
NEONATALIS CONJUNCTIVITIS
A születést követő 3-7. napon jelentkezik és az első 3 élethétben állhat fenn.
Klinikai kép
Erős váladékozás, belövelltség, ritkán keratitis alakul ki.
Differenciáldiagnosztika
A N. gonorrhoeae által okozott conjunctivitistől kell tenyésztéssel elkülöníteni.
Diagnosztika
Tenyésztés, IF, EIA, DNS hibridizáció, PCR. A kórokozó direkt kimutatása alapján
állítható fel a diagnózis. A váladék gondos eltávolítása után a hámkaparékból
készítjük a kenetet az IF vizsgálathoz, vagy a speciális mintavétel pálcával
az extraháló folyadékba tesszük a vizsgálati anyagot.
NEONATALIS PNEUMONIA
A nasopharynxból a C. trachomatis az alsó légutakba jut. A 3. élethét és a
3. hónap között alakul ki.
Klinikai kép
Lappangva kezdődő, fokozatosan súlyosbodó, rohamokban jelentkező stacco-jellegű
köhögés, jó általános állapot mellett, többnyire láz nélkül. Conjunctivitis
kísérheti. Szegényes hallgatózási lelet, többnyire csak krepitáció. Radiológiai
kép: kiterjedt kétoldali intersticiális pneumonia. Mérsékelt leukocytosis, esetleg
eosinophilia. A klinikai tünetek több hétig is eltarthatnak. Visszafejlődésük
megelőzi a radiológiai restituciót.
Differenciáldiagnózis
A neonatalis pneumonia klinikai gyanúja miatt beküldött savók kb. 10%-a bizonyult
valóban chlamydiasisnak. (1992 első 8 hónapjában 49-ből 6 esetben erősítette
meg a szerológiai vizsgálat a klinikai diagnózist (Heim Pál Kórház) A vizsgálat
jelentőségét az adja meg, hogy a chlamydiasis diagnózisa a antibiotikum választás
meghatározza. A beteg makrolid terápiában kell, hogy részesüljön, (erythromycin,
roxithromycin), amit a klinikai tünetek visszafejlődését feltétlenül meggyorsítja.
Ez az antibiotikum választás eltér a pneumoniák szokásos terápiájától (pl. béta-laktám
antibiotikumok, amelyek a chlamydiára nem hatnak).
Diagnosztika
A C. trachomatis-specifikus ellenanyag már kimutatható, amikor a szülő gyermekét
orvoshoz viszi. Mivel a specifikus IgM-t a gyermek immunrendszere termeli (míg
az IgG-t az anyától is örökölheti), az IgM kimutathatósága a biztos diagnózist
jelenti. A specifikus IgM kb. az első 3 élethónapban mutatható ki, tehát minél
hamarabb kell a szerológiai vizsgálatot elvégeztetni.
Amennyiben IgM már men mutatható ki, úgy magas IgM titer (nagyobb, vagy egyenlő,
mint 256) a klinikai tünetekkel egybevetve a chlamydia eredetű infekció gyanúját
erősíti meg. Módszer: elsősorban indirekt mikroimmunfluoreszcencia, bár néhány
cég már kidolgozott EIA kitet is.
A C. trachomatis kimutatása tenyésztéssel, vagy direkt kenettel immunfluoreszcens
detektálással, a nasopharynxból megkísérelhető ugyan, az eredmény azonban nem
értékelhető egyértelműen. Negatív eredmény esetén felmerül, hogy a módszer nem
eléggé érzékeny, vagy a mintavétel technika nem volt jó, ha viszont pozitív
az eredmény, lehetséges, hogy kolonizációról van szó és valójában más a kórokozó.
A neonatalis pneumonia az a kórkép, amelyben a diagnózis a szerológiai eredmény
alapján egyértelműen kimondható.
Sokszor az újszülött infekciója kapcsán derül fény a szülők fertőzöttségére.
DIAGNOSZTIKUS ELJÁRÁSOK
A diagnosztikus vizsgálatok elvégzése három fontos célt szolgál:
- az adott infekció kórokozójának felderítése
- a helyes terápia kiválasztását
- az epidemiológiai helyzet felmérését a járványügyi teendők megtervezéséhez.
A C. trachomatis okozta fertőzések diagnosztizálása történhet:
- a kórokozónak sejtkultúrán történő izolálásával
- a vizsgálati anyagból történő direkt kimutatással
- szerológiai módszerekkel
A mintavétel a direkt a direkt kimutatáshoz speciális vattapálcával történik
és a mintát transzport táptalajban vagy tárgylemezen fixált kenet formájában
továbbítjuk a feldolgozásra.
Mit kell tudni a gyakorló orvosnak, hogy a chlamydia infekció kimutatását
elősegítse és a leletet értékelni tudja?
A mintavételre vonatkozóan:
| Mikor történjen? |
antibiotikus kezelés előtt, de soha alatta, a kezelést követően
legalább 4-5 nap múlva |
| Milyen panaszok alapján? |
"steril pyuria", conjunctivitis, nőknél alhasi panaszok,
meddőség, fluor;
férfiaknál urethritis, tünetmentes szexuális partnerek; csecsemőknél pneumonia,
conjunctivitis |
| Milyen szervből? |
cervixből, urethrából, szemből, orrból, végbélből |
| Hogyan? |
váladékmentes hámkaparék szükséges |
| Mivel? |
speciális mintavevő pálcával |
| Mennyi idő múlva van eredmény? |
IF kenet: kb. 1 óra
tenyésztés: 3-6 nap
EIA, DNS hibr.: 3-4 óra
PCR: 1 nap |
Az eredményre vonatkozóan:
| Antigén vagy kórokozó kimutatás |
pozitív vagy negatív, de az IF kétes is lehet |
| Ellenanyag szerint |
emelkedett IgM vagy legalább négyszeres IgG titeremelkedés |
Mintavétel
Minta transzportja
a.) Tenyésztés
A mai napig a legmegfelelőbb módszer a C. trachomatis kimutatására. A mikroorganizmus
mesterséges táptalajokon nem növekedik, ezért tenyésztése csirkeembrióból vagy
emlősökből származó speciális sejtkultúrán lehetséges. A megfelelő technikával
végzett tenyésztés specifikus és érzékeny módszer, segítségével a kórokozó közel
100%-os kimutatása lehetséges. Kivitelezése időigényes, viszonylag költséges
speciális laboratóriumi technikát és képzett szakembereket igényel.
Világszerte a tenyésztést tekintik a kórokozó alapvető kimutatási módszerének.
Ehhez a "gold standard"-hoz viszonytják a többi eljárás érzékenységét
és specificitását. Ennek ellenére a "non-culture" technikák elterjedése
a gyakorlatban háttérbe szorította a tenyésztés rutinszerű alkalmazását.
b.) Direkt alkalmazás
- direkt immunfluoreszcens festés
- enzim immunnoassay (EIA)
- DNS hibridizáció
- Polimeráz láncreakció (PCR)
Immunfluoreszcens festés (IF)
Az IF jelzett monoklonális ellenanyagok alkalmazásával teszi lehetővé a vizsgálati
anyagban lévő elemi testek kimutatását. A kórokozó csoportspecifikus lipopoliszaharid
antigénjének kimutatása a lehetséges keresztreakciók miatt (acinetobacterek,
slmonellák) alacsonyabb specificitási értéket mutat (Chlamyset, Orion)
A külső membrán protein (MOMP) antigén species specifikus, így a kimutatásán
alapuló módszer magasabb specificitási értéket mutat (Pathfinder DFA, sanofi
Diagnostics Pasteur, Syva MicroTrak, Syva Inc.). A kenet elkészítése 1 órán
belül lehetséges, amódszer kivitelezése egyszerű, gyors, de az értékeléshez
gyakorlott szakember szükséges.
Az értékelés szubjektivitása miatt a szakirodalom az IF vizsgálatoknak a tenyésztéshez
viszonyított érzékenységét (70-93%) és specificitását (85-95%) eltérően ítéli
meg.
Az IF technika jól alkalmazható akut folyamatok diagnosztizálására (urethritis,
cervicitis). A tünetmentes kontaktusok, a mintavételi helyről távolabb lokalizálódó
infekciók felderítése, szűrő- és kontrollvizsgálatokra, krónikus folyamatok
megítélésére nem kellően hatásos módszer.
Enzim immunoassay (EIA)
Az antigének kimutatása monoklonális ellenanyagok segítségével, enzimatikus
módszerrel történik. A vizsgálat objektivitása műszeres mérésen alapul.
A módszer viszonylag gyors, néhány órát vesz igénybe, elvégzése azonban megfelelő
műszerezettséget és szakképzettséget igényel. A vizsgálati anyag szobahőmérsékleten
is transzportálható. A vizsgálat specificitása - a célantigéntől függően- a
tenyésztéshez viszonyítva 93-99%-os, az érzékenység az irodalmi adatok alapján
80-95% közöttire tehető.
Elsősorban az akut és szubakut folyamtok kimutatására, a magasabb prevalenciájú
rizikócsoportok szűrésére alkalmas eljárás.
DNS hibridizáció
Újonnan kifejlesztett eljárás, mely nem antigén-antitest reakción, hanem a
mikroorganizmus speciális RNS-DNS-ének kimutatásán alapszik (Gen-Probe PACE
2, GEN-PROBE Inc.) Ez adja a módszer magas specificitását (97-99%). A DNS hibridek
kimutatására szolgáló eljárások tökéletesítésével a módszer egyszerűbbé vált,
érzékenysége növekedett (85-95%).
A vizsgálati anyag könnyen transzportálható és a vizsgálat a megfelelő laboratóriumban
néhány óra alatt elvégezhető. A módszer magas specificitása és megfelelő érzékenysége
alapján szűrő-, kontrollvizsgálatokra, a krónikus infekciók kórokozójának kimutatására
is alkalmas.
Polimeráz láncreakció (PCR)
A kórokozó nyomokban előforduló speciális DNS fragmentumainak kimutatására
is alkalmas eljárás. Jelenleg a chlamydiák laboratóriumi diagnosztizálásában
inkább csak kísérleti célokat szolgál. A módszer még nehezen hozzáférhető és
költséges.
Mintavétel
A mintavétel a diagnosztikus vizsgálatok talán legfontosabb része. A nem kellően
gondos mintavétel a legmodernebb eljárás eredményét is meghiúsíthatja. A vizsgálati
anyagot minden esetben speciális - erre a célra készített - mintavevővel kell
levenni úgy, hogy a pálca forgatásával kellő mennyiségű anyagot nyerjünk a feldolgozáshoz.
A cervicalis mintavételt megelőzően minden esetben gondosan el kell távolítani
a nyákot. Minden esetben kövessük a gyártó cég használati leírását.
Szerológiai módszerek
A legismertebb és legrégebben használt szerológiai vizsgálat a komplementkötési
reakció. Ennek a C. trachomatis által okozott nemi betegségek vizsgálatában
jóformán csak az LGV diagnosztikájában van jelentősége. A később kifejlesztett
módszerek nevezetesen az immunperoxidáz (IPA) és az immunfluoreszcens (IF) technikák
a specialisták kezében értékes tájékoztatást adhatnak. Ezek a módszerek a teljes
chlamydia csoportantigént használják. Az eredmény értékelésekor rendkívül lényeges,
hogy a szerológia adatainak értékelésekor az anamnézist, a megbetegedés időpontját,
az esetleges többszörös expozíciót is figyelembe vegyük.
A C. trachomatis D-K szerocsoportjai által okozott infekciók közül csak a neonatalis
pneumoniák esetében bír jelentőséggel , a genitális fertőzéseknél a szerológiai
vizsgálatok értéke bizonytalan. Egyrészt a lakosság átfertőzöttségéből adódóan
magas lehet az IgG alaptitere, másrészt a szövődménymentes fertőzéseknél bizonytalan
a titeremelkedés ideje és mértéke.
Fennálló akut fertőzést bizonyít az IgM és az IgG legalább négyszeres titeremelkedése
(pl: IgM >1:128). Várhatóan emelkedett titerértéket kapunk a kismedencei
gyulladás és az extragenitális szövődmények kapcsán , de a titer hosszú ideig
nem változik és az IgM már nem mutatható ki , amikor a beteg orvoshoz fordul.
TERÁPIA
Az irodalmi adatok és saját tapasztalataink szerint elsődlegesen választandó
szerek a tetraciklin és származékai. A hosszabb ideje széles körben elterjedt
doxycyclin biztonságos és hatásos antibiotikum a chlamydiasis kezelésére. Alternatív
kezelésként a makrolid anitbiotikumok jönnek szóba. Az erythromycin a terhesek
és a gyermekek kezelésére is használatos antibiotikum. Különösen jó szöveti
szintet ad a roxythromycin (rulid)-és a josamycin (Wilprafen)
Az azithromycin (Sumamed, Zithromax)- egy új makrolid antibiotikum- a doxycyclinhez
hasonlóan hatásos a chlamydiasis kezelésében. Külön előnye, hogy egyszeri adagolásban
is hatékony. Magyarországi törzskönyvezése folyamatban van. A girázgátlók közül
csak az ofloxacin (Tarivid) mutat kielégítő - a doxycyclinhez hasonló- terápiás
hatást. Terheseknél és 17 év alattiaknál nem alkalmazható. Terhesek kezelésére
az amoxicillint is jó eredménnyel használják.
A hatásos kezelés érdekében alapvető követelmény a beteg részéről a szexuális
absztinencia betartása. Szükséges az esetleges tünet- és panaszmentes, sőt akár
mikrobiológiai vizsgálattal negatív partner kezelése, különösen, ha epidemiológiai
bizonyíték van a fertőződés lehetőségére (az inkubációs és/vagy a tünetmentes
periodusban), hiszen a reinfekció esélye csak így csökkenthető megfelelően.
Ajánlott a betegek konrollvizsgálata - a kezelés befejezését követő 3 hét múlva
- különösen akkor, ha felmerül a perzisztáló fertőzés vagy a szövődmények kialakulásának
gyanúja.
Ajánlott kezelés
Doxycylin 2x 100 mg/nap per os 7-14 napig vagy
Azithromycin 1 g per os egyszeri dózisban
Alternatív kezelés
Ofloxacin 2x 300mg/nap per os 7-10 napig
vagy
Erythomycin 4x500mg/nap per os 7-10 napig
Vagy
Roxithromycin 2x150mg/nap per os 7-10 napig
Vagy
Josamycin 2x500mg/nap per os 7-10 napig
Terhesek kezelése
Erythomycin 4x500mg/nap per os 7 napig
Vagy
Erythomycin 4x250mg/nap per os 14 napig
Vagy
Amoxicillin 3x500mg/nap per os 7-10 napig
Csecsemők és gyermekek kezelése
Erythomycin 50mg/kg/nap per os 4 adagra szétosztva 10-14 napig
Az ismeretlen kórokú kismedencei gyulladás esetén a WHO kétféle terápiás sémát
ajánl, melynek alkalmzása célszerűen fekvőbeteg gyógyintézetben kívánatos.
PID kezelése fekvőbeteg intézményben
2x100 mg doxycyclin i.v. + 4x2 g cefoxitin iv.
vagy
3x 900 mg clindamycin i.v. + 3x 1,5 mg/kg gentamycin i.v. vagy i.m.
A kezelés időtartama minimum 4 nap, a klinikai javulás után még minimum 48
óráig folytatandó. Majd a kezelés időtartamát 14 napra kiegészítve naponta 2x
100 mg doxycyclint vagy 4x450 mg clindamycint adunk.
| Ajánlott irodalom |
Rövidítések |
|
Mardh P.-A. et al.:Chlamydia Plenum Publishing Corporation 1989
Topley, W.W.C. Wilson, G.S.:Principles of Bacteriology, Virology and Immunity
8th edition 1990
Balows A. et al.: Manual of Clinical Microbiology 5th edition Am. Soc.
for Microbiology Washington 1991
Nyerges G.: Infektológia Springer Hungarica 1992
CDC Sexually Transmitted Diseases Clinical Practice Guidelines 1993
Barnes R.: Laboratory Diagnosis of Human Chlamydial Infections Clin. Micr.
Rev. 1989, 2: 119-136
Holmes, King K.: et al.: Sexually Transmitted Diseases McGraw-Hill Inc.
1984
|
| LGV |
lymphogranuloma venereum |
| NGU |
nem gonorrhoeás urethritis |
| PGU |
post gonorrhoeás urethritis |
| RT |
retikuláris test |
| ET |
elemi test |
| MOMP |
major outer membrane protein |
| STD |
sexually transmitted disease |
| WHO |
World Health Organisation |
| PMNG |
polimorf magvú neutrofil granulocita |
| IF |
immunfluoreszcens |
| EIA |
enzym immunoassay |
| PCR |
polymerase chain reaction |
| PID |
pelvic inflemmatory disease |
| SLE |
szisztémás lupus erythematodes |
| SGOT/ASAT |
glutamát- oxálacetát transzamináz |
| SGPT/ALAT |
glutamát- piruvát transzamináz |
Csángó Péter András
Mikrobiológiai Osztály, Vest-Agder Központi Kórház, N-4604 Kristiansand S, Norvégia
Marton Anna
Központi Laboratórium, Heim Pál Gyermekkórház, 1089 Budapest, Üllői út 86.
Széll András, Tisza Tímea
Országos Bőr-és Nemikórtani Intézet, 1085 Budapest Mária u. 41.
vissza
