Köszöntő

 INFORMÁCIÓ
 Orvos/Partner adatbázis
 Partnereink publikációi
 Partnereink közleményei
 Gyógyforrás (linkajánló)
 Folyóirat
 Ügyeletfigyelő
 Partner WEB felületek
 Partner termékkatalógus
 Pályázatok
 Rendezvények
 Továbbképzések
 Egyéb

 KOMMUNIKÁCIÓ

 Egészségnevelő programok
 Fórum
 Aktuális
 Lakossági tanfolyamok
 Állás
 Keres-Kínál

 SZOLGÁLTATÁSAINK
 Partner-szolgáltatók
 Kiadványok
 Hírlevél
 GYIK
 
Magyar English Deutsch
 
Ügyfélszolgálat:
 MiM-Net Innovációs Kft.
 5000 Szolnok
 József Attila út 83.
 Telefax: +36 (56) 999-460
 E-mail: info@mimnet.hu
 
Archívum
Impresszum


Partnerereink publikációi

COELIAKIA VÉDŐNŐI SZEMMEL

dr.Dabousné Székelyhidi Julianna - körzeti védőnő, Budapest 2004. 03. 19.
XIII. ÉVFOLYAM 2003/6. SZÁM
COELIAKIA VÉDŐNŐI SZEMMEL

dr.Dabousné Székelyhidi Julianna
körzeti védőnő, Budapest

Történeti áttekintés:

A coeliakia legjellemzőbb tüneteit már az ókorban is ismerték, Aretaios, aki korának neves orvosa volt,(Kr.u. I. század végén született, a görög Kappadókia városában), pontosan leírta a betegség tüneteit. Tőle származik a coeliakia kifejezés, ami a "koilia" (has) görög szóból ered. Találhatunk utalást a római Galenus doktornál is, valamint Shakespeare III. Richárdjának jellemzésében is fellelhetőek a jellegzetes tünetek.
Később 1888-ban, Londonban az angol Samuel Gee írta le részletesen csecsemőknél a kórképet, de megálla-pította azt is, általában a trópusokon élő felnőtteknél gyakoribb a betegség, majd azt is leszögezte, hogy bármely életkorban előfordulható megbetegedés!
Amerikában csak húsz évvel később írtak róla,1908-ban O.A.Hertel is ,mint a többi kutató is lejegyezte, hogy a betegség egy speciális diétával (gyümölcs, zöldség) jól kezelhető.
A döntő felfedezést mégis csak 1950-ben a holland gyermekorvos Van Dicke tette, aki észrevette, hogy a lisztérzékenység kiváltásáért a kalászos gabonafélékben (búza, árpa, rozs, zab) levő glutén egyik fehérjéje a gliadin a felelős. Kutatótársával, a biokémikus Van de Kamerral együtt megfigyelte, hogy a háború alatti gabonaínséges időben a coeliakiás gyermekek állapota jelentősen javult, majd a háború után a búzalisztből készült kenyér fogyasztása után ismét súlyos klinikai tünetek alakultak ki a gyermekeknél.
Ugyanebben az évben J. W. Paulley ismertette, hogy a tüneteket elsősorban a vékonybél-nyálkahártyájának károsodása, majd annak következtében a tápanyagok felszívódásának hiánya okozza.
Még 1956-ban dr.Frazer megalkotta a betegség bioké-miai magyarázatának elméletét, miszerint a vékonybél így nem tud termelni egy enzimet, amely a gliadint bontaná. A jelenkori kutatások nem bizonyították elmé-letének alapjait.
A 60-as évek elején figyeltek fel arra, hogy a felnőttkori ismeretlen eredetű zsírszékelés, a trópusi sprue elne-vezésű betegség megegyezik a coeliakia tüneteivel. Ugyancsak ekkor írtak le egy bőrbetegséget, amely erős viszketéssel, livid speciális bőrkiütéssekkel jár, amely főleg a könyök, a térd külső felszínén, fartájékon, a nyak hátsó felszínén és a hajas fejbőrön erythemás, urtica-riform, viszkető kiütésként jelenik meg. Ma már tudjuk, hogy ez a Dermatitis herpetiformis Duhring betegség, ami a coeliakia bőrön jelentkező formája. Minden betegnél kimutathatóak a vérében keringő endomysium ellenes antitestek, tehát ez a coeliakiának a kültakarón megjelenő formája. Nekik is ugyanolyan, egy egész életen át tartó gluténmentes diétát kell tartaniuk, életmi-nőségük megfelelő megtartásához.
Napjainkban egy kicsit felgyorsultak a coeliakia téma-körében folyó tudományos kutatások.
Dr.Arató András, A SOTE I.sz. Gyermekklinika vezető főorvosa, a Magyar Gasztroenterológiai Társaság Elnö-ke, a nyugati szakirodalomban olvasott egy olyan jellegű tudományos cikket, amelyben leírják, hogy egy a lisztérzékenység kezelésére alkalmas tabletta előál-lítására készülődnek a kutatóorvosok. Ebben a gliadint bontó enzimet használnák fel a betegség kezelésére. Végre reménykedhetünk abban, hogy a már kb. 3000 éve ismert betegség kezelésére talán lesz egy olyan gyógyszer, amelyet csak egyszerűen bevéve megoldód-hatnának a lisztérzékenyek mindennapi gondjai. A re-ményt nem adjuk fel, nagy türelemmel várjuk az új kutatások eredményeit.

A betegség definíciója

A coeliakia- magyar szóval, lisztérzékenység- a genetikailag predisponált egyénekben örökölhető; autoimmun betegség, tehát a szervezet valamilyen okból önmaga ellen termel egy anyagot, amely elpusztítja saját szöveteit; amely egy egész életen át tartó glutén intoleranciát, pontosabban glutén-senzitív enteropathiát jelent. A betegség kiváltásáért a -gluténnek, népies nevén a sikérnek, (amivel a búza minőségét szokták osztályozni a mezőgazdaságban, a sütőiparban), egy speciális fehérjéje- gliadin a felelős. Ez a kalászos gabonanövényekben (búza, árpa, rozs, zab) található, károsító hatását a vékonybél proximális szakaszában, (ez rögtön a gyomor utáni vékonybél szakasz) a vékonybél- nyálkahártyáján fejti ki. A keletkező toxikus anyag teljesen vagy részben lepusztítja a nyálkahártya felszíni sejtjeit, így csökkenti a tápanyagok, vitaminok és ásványi anyagok felszívódását. Bár a vékonybélnek nem ez az egyetlen feladata, de a lisztérzékenység kiala-kulásában ennek a károsodása a legmeghatározóbb.
A tünetek nagyon változatos formában jelentkezhetnek. A tünetek megjelenése alapján három csoportba sorol-hatjuk a megjelenési formákat:

  1. Tünetes forma: amikor a klinikai tüneteket alátámasztják a labor leletek, a bélbiopszia szövet-tani képe és a genetikai vizsgálat is .
  2. Csendes, "silent" coeliakia: amikor a beteg teljesen tünetmentes,a vérleletek esetleg pozitívak, de a szövet-tani eredmény igazolja a diagnózist. Ez általában a közvetlen, elsőfokú rokonság szűrésénél derít fényt a betegségre.
  3. Lappangó,"latens"coeliakia: amikor a glutén tartalmú étrend mellett a labor és a szövettani kép is negatív, csak a genetikai vizsgálattal lehet kimutatni a betegség hordozását, később, akármelyik életkorban, egy kiváltó ok hatására manifesztálódhat a betegség.

13

VÉDŐNŐ


Ezt az elméletet a "jéghegy csúcsa elméletnek "szokták nevezni. Mai tudásunk szerint a lisztérzékenység a feltételezettnél lényegesen gyakoribb betegség; számuk annál jóval nagyobb lehet, mint amely megbete-gedéseket bélbiopsziával diagnosztizáltak. A coeliakiás jéghegy "tengerbe merülő" részének feltérképezése még folyamatban van. A megismerés üteme attól is függ, hogy mi az érintettek illetve a háziorvosok, milyen gyakran gondolnak a megjelenő tünetek alapján a lisztérzékenységre is!

Előfordulási helyei:
A betegség csak ott fordul elő, ahol az emberek glutén tartalmú ételeket, kenyeret, süteményeket fogyasztanak, főként Európában, Észak-Amerikában és Ausztráliában. A genetikai meghatározottság következtében egyes afrikai és ázsiai régiókban igen ritka, mivel ott a gabonafélék közül főleg rizst fogyasztanak. A gluténbevitel nagysága általában egyenesen arányos a mezőgazdasági kultúra fejlettségével. Ezért a coeliakiát általában civilizációs, "úri betegségnek" tartják.

Incidencia- index, gyakorisági adatok:
A szakirodalomban szereplő epidemiológiai adatok elemzése előtt szükséges néhány szempont ismertetése. Alapvető különbséget jelent az adatok között az, hogy gyermek, felnőtt és/vagy teljes populációra vonat-koznak-e. Néhány korábbi vizsgálatnál a gyermekgyó-gyászati szakrendelések adatait használtuk fel. A felnőttkori coeliakia gyakoriságára legtöbbször a véradók körében végzett szerológiai vizsgálatok eredményeiből következtettek. Érdekes adat az is, hogy a véradók főleg a férfi lakosságból jelentkeznek, de a lisztérzékenység inkább a nőknél gyakoribb.(dr.Juhász Márk adatai alapján). A legtöbb és egyben a legnagyobb gyakoriságot jelző adat Európából áll rendelkezésünkre.
Magyarországon a betegség előfordulása gyakoribb a felnőttek, mint a gyerekek körében, de 40 évvel ezelőtt még éppen fordított volt a helyzet. A lisztérzékenység gyermekbetegségnek számított. A lisztérzékenységgel foglalkozó szakorvosok (a gastroenterológusok) feltéte-lezik, hogy a csecsemő és a kisdedkori megjelenés gya-koriságának csökkenése annak tulajdonítható, hogy egyre későbbre tolódik a gluténtartalmú ételek beve-zetése a csecsemőtáplálásban. Ezt támasztja alá a WHO. Egészségügyi Világszervezetének ajánlása is, amely szerint "fél éves korig a kizárólagos szoptatás" az irányadó a csecsemőtáplálásban. Így nagyobb az esélye annak, hogy a vékonybél-nyálkahártya epitheliális sejt-jeivel jól be tudja tölteni az immunrendszer kialaku-lásában betöltött szerepét, ugyanis részben a vékonybél nyálkahártyájának a feladata bizonyos immunanyagok termelése is.


Dr.Juhász Márk a 2002-ben Balatonaligán, a Magyar Gasztroenterológiai Társaság nagygyűlésén elhangzott adatai alapján a lisztérzékenység gyakorisága:

Finnország 1:348 /teljes lakosság/
Svédország 1:285 /gyerek lakosság/
Norvégia 1:285 /felnőtt lakosság/
Észak-Írország 1:122 /felnőtt lakosság/
Írország 1:300 /felnőtt lakosság/
Olaszország 1:100 /gyerek lakosság/
Horvátország 1:520  
MAGYARORSZÁG 1:85 /gyereklakosság,
427 gyermek adataiból./
USA 1:250 /felnőtt lakosság/
Ausztrália 1:251 /felnőtt lakosság/
Új-Zéland 1:82 /felnőtt lakosság/
Argentína 1:167 /felnőtt lakosság/
Brazília 1:681 /felnőtt lakosság/
Nincs adat Afrikából, Ázsiából és Magyarország felnőtt lakosságáról!

A coeliakia okai, genetikája és patogenezise:
A betegség okait a tudomány mai állása szerint csak feltevésekkel tudják alátámasztani, elképzeléseik szerint a betegség kialakulását genetikai tényezők nagymér-tékben okozhatják, pl.a betegek elsőfokú rokonai 10%-ában mutatható ki a kórkép. Egypetéjű ikreknél viszont már 75%-ban fordulhat elő a betegség.
A genetikai vizsgálatok igazolták, hogy a coeliakiások többségében kimutatható HLA B8, DR3 és DR7 antigén, a betegek egy viszonylag kisebb csoportjánál pedig a HLA DR5 és DR7 antigén. De minden lisztérzékeny beteg a HLA-DQ2 és/vagy a HLA-DQ8 sejtfelszíni szöveti antigént hordozza, ami a HLA régió 6-os kromoszóma rövid karján helyezkedik el. A szervezetbe bejutó glutén a HLA-DQ2 vagy DQ8 molekulához képes úgy kötődni, hogy az immun-rendszer aktivizálódik, a transzglutamináz enzim felsza-porodik.(A diagnosztizáláshoz ezt használják fel) Az aktiválás következtében az immunrendszer sejtjei és ellenanyag-termelése a szervezet saját fehérjéi ellen, főként a transzglutamináz enzim ellen kezd dolgozni, majd beindul az autoimmun folyamat.

Kialakulásának elméletei:
Biokémiai elméletek:
1. Enzimhiány elmélet: dr.Frazer még 1956-ban kimutatta, hogy a vékonybél-nyálkahártyája nem tud termelni egy olyan peptidáz enzimet, amely a gliadint bontaná. Ebből mára annyi igazolódott, hogy a dipeptidázok koncentrációja valóban csökkent coeliakiá-soknál.
2. Lektin elmélet szerint a vékonybél-nyálkahártya epithelsejtjei kefeszegélyében a gliadin valamelyik frakciója kötődhet, majd a lektin hatást kifejtve káro-sítja a sejteket, illetve éretlenebb sejtek fejlődnek ki.
3. A membrán elmélet szerint a lisztérzékenyek entero-cytáinak membránstruktúrája eltér a normálistól, sejt-membránok jobban áteresztővé válnak.
Immunbiológiai okok:
Az utóbbi években egyértelművé vált, hogy a coeliakia autoimmun betegség, amelynek ismerjük a kiváltó faktorát -tiggerét-, ami jelen esetben a gliadin. Így az autoimmun betegségek közül a lisztérzékenység az

14

XIII. ÉVFOLYAM 2003/6. SZÁM


egyetlen, amelynek ismerjük a kiváltó tényezőjét! Így annak kiküszöbölésével panaszmentes állapotba hoz-hatjuk betegeinket. Kezelésükkor nem kell steroidokkal, vagy egyéb immunszuppresszív kezeléssel próbál-koznunk. (Autoimmun betegség például a Reumás artritis, ahol az izületek felszíni szöveteit támadja szervezetünk; vagy a Myastenia gravis, ahol az izomszö-veteinket pusztítja el szervezetünk; vagy a Sclerosis multiplex, ahol az idegszöveteinket károsítja szerveze-tünk. Nagyon fontos, hogy ezeknél a betegségeknél még mindig nem ismerjük a kiváltó okokat, míg a lisztérzé-kenységnél mindezekért a gliadin a felelős.)
Tünetek gyermekkorban:
A csak anyatejes táplálás időtartamának végén - lehetőleg 6 hónapos korban -, a glutén bevezetése után jelentkezhetnek az első tünetek. A lappangási idő nagyon változatos, egyes gyerekeknél azonnal, de lehet, hogy csak évekkel később alakulnak ki a jellegzetes tünetek. Leghamarabb 3-6 hónappal az első búza-lisztes étel (rántás, kenyér, keksz, piskóta) elfogyasztása után jelentkeznek a tünetek. A gyermek étvágytalan, később anorexiássá válhat; bőre sápadt; jellemző a ritkás, vékony, töredezett haj, de hosszú szempillákkal! Súly és hossznövekedése lelassult. Az ellapuló fejlődési görbe -ha a glutén bevezetésével kapcsolatba hozható-, mindenképpen gyanút kelt. Néhány napig tartó hasmenés miatt a szülők gyakran diétáztatják őket. A kifejezett "pókhas"/vékonyfalú has/, a haspuffadás oka a megnövekedett béltartalom és bélgáz lehet. Hasi fájdalmat mindig a gyomor és a köldöktájékon jelzik a gyerekek. A széklet jellegzetesen megváltozik: nagy tömegű, bűzös, világos agyagszínű, zsírfényű széklet, amit a WC kagylóról nehezen lehet letakarítani az emésztetlen zsírok miatt. Csökkent bőralatti kötőszövet -rossz turgor-, a testhez viszonyítva sorvadtnak tűnő végtagok, fartájék (ráncos jellegű fartájék). Jellegzetes az aszimmetrikus fogzománc hypoplazia. Gyakran alakul ki szájnyálkahártya- fekély; előfordulhat alacsony vérnyomás és alacsony testhő-mérséklet is. Magatartása szembetűnően megváltozik, ingerlékeny lesz, apátiássá válhat, környezetétől elfor-dulhat, de esetenként agresszióra hajlamos, de depresz-szió is kialakulhat, alvászavarral együtt.
A csecsemőkorban nagyon ritkán láthatóak a "tankönyv szerinti" tünetek, hiányozhatnak a jellegzetes széklet tünetek. De előfordulhat a másik véglet is, az un. coeliakiás krízis, ami a főleg sokáig fel nem ismert coeliakiásoknál alakulhat ki. Ilyenkor a sokáig tünet-mentes gyerek állapota hirtelen romlik. A gyakori hányás, erős hasmenés miatt hirtelen exicosis alakulhat ki, elektrolitzavar miatt sokk állapotába kerülhetnek az érintettek. Jellegzetesek a laborleletek, a felszívódási zavarok miatt a szájon át adott vasterápia mellett legalább félévig nem javuló anaemia; kalcium és összfehérje alacsony voltára utaló értékek a tünetekkel együtt diagnosztikus értékűek lehetnek. Nagyobb gyerekeken abszolút tünetmentes formát is leírtak, csak az apró termet volt látható, jellegzetes laborleletekkel. A pubertás rendszerint nyugalmi időszak a coeliákiában.
Tünetek felnőtt korban:
Felnőtt korban a tünetek a bélfal érintettségének nagyságától és a betegség miatt már részben kialakult elváltozások regenerálódásának ütemétől függenek. Legtöbbször a vas és/vagy fólsavhiányos anaemia, eset-leg a korai osteoporosis, menstruációs zavarok, ismét-lődő spontán abortusz lehet figyelemfelkeltő. Sokszor a nagyobb terhelés hozza ki a tüneteket, pl. terhesség, szülés, szoptatás, máskor más nagyobb betegség válthatja ki.
Az igazi, tünetes formára jellemző tünetek: a hasmenés, fogyás, fáradékonyság, puffadtság érzése a felszí-vódási zavarok következményeiként. Jellemző az éjszakai székelés is, felnőtteknél inkább a széklet-tünetek jelentkeznek a leggyakrabban. Feltűnő lehet, hogy az éjszakai vizeletürítés mennyisége nagyobb, mint a nappali. A testsúlyvesztés hirtelen következik be, nagymértékben függ a bél nyálkahártya károsodásának mértékétől, amely mellett a beteg a kórosan nagy étvágyról panaszkodik. Felnőttekre is jellemző a vékony, alacsony termet, gyakrabban alakul ki anorexiás küllem.
Laborleletek közül itt is jellegzetes az alacsony vas, albumin, koleszterin, calcium, vércukor és Hgb-szint. Biztos diagnózist csak biopsziával (ezt gyermekkorban rövid altatásban végzik), felnőttkorban oesophago-gastro-duodenoscopiával végzett szövettani leletből lehet és nem a különböző alternatív gyógyászatban használt tesztekkel!!!
De, ha a tudatosan betartott gluténmentes diéta mellett is megmaradó tünetek esetén tovább kell vizsgálni a beteget, más betegséget kell keresni. Ez lehet más étel-allergia, pancreas insifficiencia, trópusi sprue, lymphoma, ulcerativ jejunitis.
Diagnózis felállítása:
A biztos, tudományos diagnózis felállításában három vizsgálati módszer áll a gasztroenterológus szakorvosok rendelkezésére:
coeliakia-specifikus autoantitestek kimutatása; a vékonybél szövettani vizsgálata, és ami hazánkban még nehezen hozzáférhető vizsgálat a permisszív genetikai háttér (HLA-DQ) jelenlétének vizsgálata. Viszont ezek a vizsgálatok megkezdése előtt feltétlenül szükséges rutinszerűen elvégezni az egyszerű enterális infekciókat kiszűrő vizsgálatokat; a székletbakteriológiai és parazi-tológiai vizsgálatokat; gyermekeknél csukló-felvétellel a csontkor-meghatározási vizsgálatot. Ezek az egyszerű rutinvizsgálatok nélkül téves diagnózist állíthatunk fel.
Coeliakia-specifikus autoantitestek vizsgálata:
("szöveti" transglutaminase elleni ellenanyagok vizsgálata)
A lisztérzékeny egyéneknél a glutén elfogyasztása után a vérszérumban autoantitestek jelennek meg, amelyek a 2-es típusú (tissue) transglutaminase enzimmel reakcióba lépnek, valószínűleg a gliadin és a T-sejtek közreműkö-désével. Ezek később a keringésben is megjelennek. A betegek vérsavójából ezeket az autoantitesteket pró-bálják kimutatni ELISA vagy RIA módszerrel.

15

VÉDŐNŐ


Endomysium ellenanyag vizsgálata (EMA):
Már régebben is ismert volt, hogy a lisztérzékenyek vérsavójában betegség-specifikus IgA autoantitestek ta-lálhatóak, amelyet immunfluoreszcens reakció alapján ki lehet mutatni majom nyelőcső fagyasztott metszetén, vagy erre alkalmas a humán köldökzsinór vagy appendix fagyasztott metszete is. Az EMA vizsgálatához az értékelő nagy jártassága feltétlenül szükséges.
Reticulin ellenanyag vizsgálata (ARA):
Itt a vizsgálatokat főemlősmáj, -vese szöveteken végzik el, és az EMA vizsgálatoknak megfelelő eredményekhez juthatunk. Nálunk ez a vizsgálati típus kevésbé használatos.
Fontos tudni ezekről a szűrési módszerekről, hogy a gasztroenterológiai vizsgálatoknál két célból végzik:
Az alapdiagnosztizálás első lépése, a pozitív EMA lelet után el kell végezni a szövettani vizsgálatot. Csak így lehet bizonyítani a betegség tényét. A nemzetközi tapasztalatok is bizonyították, hogy a biopsziával végzett szövettani vizsgálat elhagyása hátrányos helyzetbe hozza azt a beteget, aki ennek hiányában kezdi el a gluténmentes diétát. Ebben az esetben nem keletkezik a szervezetében az a speciális autoantitest, ami a bélnyál-kahártya károsodását okozza; így később nem mutatható ki a betegség, pedig elképzelhető, hogy mégis lisztér-zékeny!!!
A már diagnosztizált betegek félévenkénti ellenőrző vizsgálatát is ezekkel a módszerekkel végzik a gondozó-centrumok. Ilyenkor főleg a gyerekeknél a tudatosan betartott diéta mellett az esetlegesen előforduló, "nem szándékos" diétahibákra deríthetünk fényt.(Sajnos nem jellemző az egész ország területére, hogy félévenként elvégeznék az ellenőrző vizsgálatokat!)
Szövettani vizsgálat:
Hazánkban a coeliakiában a diagnózis felállításának már 40 éve alapvizsgálata a vékonybél-biopsziával (szövet-minta vétel endoszkópos eszköz segítségével) végzett szövettani vizsgálat. Ilyenkor a vékonybél különböző rétegeire kiterjedő, különböző nagyságú és mértékű elváltozásokat vizsgálnak a szövettani metszetből, mik-roszkóp alatt. A szakorvosok manapság kialakult véleménye alapján (revised ESPGAN criteria 1989) egy biopszia elég, ha a szövettani kép típusos volt, az antitestvizsgálat pozitív és a gluténmentes diétára javulás következett be!
Sajnos az ország területén, ebben a kérdésben nem egységes a szakorvosok véleménye főleg a felnőtt-ellátás területén. A betegek elmondása alapján átlagosan évente végeznek el rajtuk különböző típusú endoszkópos vizsgálatokat. Ezek nagyon kellemetlen beavatkozások, nem altatásban végzik, testileg és lelkileg is nagyon megviseli őket. Ha a coeliakia örökletesen meghatá-rozott, autoimmun betegség, akkor miért van szükség az alapkivizsgáláshoz szükséges biopszián túl, még több alkalommal ilyen kellemetlen vizsgálat elvégeztetésére? Miért szükséges a már gyógyuló nyálkahártyát újra gluténnal terhelni?
Szövettani eredmény stádium beosztása dr. Kisfaludy Nóra által készített táblázat alapján:
Enyhe fok: Közepes fok: Súlyos fok:
PBA, PBA I. PBA II, PBA III, STBA TBA
PBA: partialis boholy atróphia
STBA: subtotális boholy atróphia
TBA: totális boholy atróphia


A speciális, gluténmentes diéta bevezetése után megindul a bélnyálkahártya regenerálódása, gyerekeknél nagyon gyorsan általában már 2-3 hónapon belül, felnőtteknél viszont akár több mint egy évig is eltarthat, mivel itt már más, társuló betegség károsító hatása is gátló hatással lehet a vékonybél-nyálkahártya felszíni sejtjeinek gyógyulására.
Genetikai vizsgálat:
HLA-DQ vizsgálat nem rutinszerű vizsgálati módszer, csak a diagnózis felállításához használják, meghatározott esetekben. A szakorvosok csak akkor végzik el, ha a differenciál diagnózis felállításánál szükséges, vagy komplikált esetekben, vagy ahol valamilyen okból nem végezhetőek el a vizsgálatok, pl.: nem kezelhető vérzékenység; vagy más betegségek (lymphoma, AIDS, immundefectus) is felmerülnek. A vizsgálat egyik indikációja a betegség biztos és végleges kizárásának a lehetősége is lehet.
A HLA-DQ vizsgálat legnagyobb előnye az, hogy eredményét - az EMA-val szemben - a gluténmentes diéta nem befolyásolja.
Laborleletek értékelése a már diagnosztizált lisztérzékenyeknél:
A vashiányos anaemiánál jellegzetes az alacsony se-Fe; a vasraktárak hiányára az alacsony se-ferritin ered-ményből következtethetünk.
Általános a fólsav-hiány is, ezt a vizsgálatot általában nem végzik rutinszerűen, a macrocytás vérkép alapján kell gondolnunk erre. (A vashiányos vérképnél a microcytaer anaemia jellegzetes)
A calcium-anyagcsere vizsgálatára a legmegbízhatóbb az osteodenzitometriai vizsgálat. Mellette jellegzetes az alacsony Ca, és magas alkalikus phosphatase érték.
Fontos még a protrombin-szint rutinszerű ellenőrzése, ez a K-vitamin-hiány miatti vérzékenység kialakulását jelezheti. Ezt a biopszia elvégzése előtt ajánlott ellenőrizni.
Más hiányállapotokból adódó tünetek utáni labor-vizsgálatokat csak szükség esetén végezzünk. Ilyen lehet például a hajhullás hátterében álló cink és/vagy szelén-hiány. A neurológiai tüneteknél, izomgyenge-ségnél egyéb vitaminok hiányára kell gondolnunk.
(A, B1, B6, B12, E.) Vesekövességnél a calcium és oxalát-ürítés meghatározása javasolt.
A coeliakia kezelése:
A lisztérzékenység kezelése nem a klasszikus gyógyszeres kezelésből áll, hanem AZ EGÉSZ ÉLETRE SZÓLÓ, TUDATOSAN BETARTOTT, GLU-TÉNMENTES DIÉTÁBÓL ÁLL! Az érintettek nem ehetnek búza, rozs, árpa és zab tartalmú élelmiszereket. Itt gondolniuk kell az élelmiszerek keményítőtartalmára is. (Itt követik el legtöbben a diétahibát). A Codex Alimentárius Szervezet által meghatározott gluténmen-

16

XIII. ÉVFOLYAM 2003/6. SZÁM


tesnek minősíthető termék az, amely 100 gr szilárd gabonatermékből 10mg-nál kevesebb gliadint tartalmaz. Ez morzsányi mennyiség lehet! (Általában a felnőtteknél már ez a mennyiség is azonnali tüneteket okozhat.) dr. Juhász Márk felmérései alapján a coeliakiás betegek 50-70 %-a tartja be egy életen át a speciális diétát.(Ez elég nagy felelőtlenség a betegek részéről, hiszen a kezeletlen lisztérzékeny-ségnek súlyos következményei lehetnek. A rosszindulatú daganatos megbetegedések százalékos aránya nagyobb lehet a kezeletlen coeliakiásoknál, mint az átlag magyar lakosságnál!)
Súlyos bélboholy-atrophiával járó eseteknél visszafor-dítható laktázhiány is fennállhat, ezért célszerű a gluténmentes diéta bevezetésével egyidőben, átmene-tileg kb. 2-3 hónapig laktózmentes diétát is bevezetni. A laktóz átmeneti megvonásakor hamarabb regenerá-lódnak a nyálkahártya sejtjei, mivel a bélben felszapo-rodó tejcukor erjedése is roncsolhatja a nyálkahártya sejtfelszínét. Gyerekeknél a diétának ez a legnehezebb időszaka, mert ekkor nem ihatnak normál tejet, kakaót; nem ehetnek tejcsokikat, fagylaltot.
A diéta bevezetését csak a korrekt módon felállított diagnózis után kezdjük el. A betegek számára ez jelentős többletköltséggel jár. (Általában az egész család számára a speciális lisztkeveréket használja az anyuka a rántásokhoz, így nem csak a lisztérzékeny beteg költségei emelkednek.)
Az élelmiszerek gluténtartalmát gyakran nemcsak a betegek, de a háziorvosok sem ismerik. Ebben a legnagyobb segítséget a gasztroenterológiai szakrende-lőben a szakorvos mellett dolgozó diétetikusok adják betegeinknek. (Sajnos ez országosan nem jellemző.) Mellettük a helyes gluténmentes diéta összeállításában és betartásában a lisztérzékenyeket összefogó, civil szerveződésű egyesületekhez, klubokhoz fordulhatnak az érintettek. Fontos lenne, hogy az orvosi szakvizsgálatok után a szakrendelő dolgozói a segítő betegcsoportokhoz irányítsák a frissen diagnosztizált betegeket. Így nem a már tévesen kialakult ismereteiket kellene helyreten-nünk, hanem a korszerű konyha-technikai módszerek segítségével taníthatnánk meg őket a kenyerek sütésére, az ételek, sütemények elkészítésére.
Tudatosítani kell a betegekben, hogy a gluténmentes diéta következetes, évtizedeken át tartó betartásától az emésztőszervi panaszok javulása; a testsúly és az ellenállóképesség növekedése; a csontsűrűség - legalább részleges - restituciója; a rosszindulatú megbetegedések kockázatának az átlag lakossághoz képest csökkenése várható.
A kimutatható felszívódási zavarok következtében kialakuló hiányállapotokat a gluténmentes diéta beve-zetésekor gyógyszeresen is kezelni kell. Javasolt átmeneti jelleggel a multivitamin-készítmények adása, a megfelelő hiánytüneteknél a vas és fólsav pótlás szükséges. A társuló csontritkulás esetén kalcium (napi 1500-2000mg), bifoszfátok adása; és igazolt D-vitamin hiány esetén D-vitaminpótlás javasolt.
GLUTÉNMENTES DIÉTÁBAN TILOS:
BÚZA:
-tönkölybúza, durumbúza(ezek nemesített búzafajták!)
-búzakeményítő (amilum tritici)
-liszt, búzakenyér
-pehely
-dara
-korpa
-csíra
-müzlikeverék
-WHISKY, VODKA (ezek gabonapárlatok!) FIATALOK FIGYELEM!
ROZS:
-liszt, rozskenyér, rozsos kenyér, rozscipó
-pehely
-müzlikeverék
ZAB: -liszt
-pehely
-korpa
-müzlikeverék
ÁRPA:
-liszt
-pehely
-gyöngy (gersli)
-maláta (ez a csíráztatott árpa)
(kávé, SÖR) FIATALOK FIGYELEM!
VADRIZS: Ez nem gluténmentes!!! Neve ellenére a gluténtartalmú magvak közé tartozik.
Több komponensű élelmiszerek:
- Hús és zöldségkonzervek
- Húskészítmények (pl. hurkák)
- Száraztészták
- Levesporok, leveskockák, mártásporok, fűszer-krémek, egyes élesztőporok
- Pralinék
- Instant kakaó és kávé
- Egyes felvágott félék, amelyek gluténtartalmúak
- Holland sajtokokat küllemük javítására gluténtartalmú szerrel vonják be!
- Ételízesítők (Delicát 8-at lehet fogyasztani)
- Mustár, kechupok közül a tiltott keményítőt tartalmazókat.
- Csokoládék ,fagylaltok közül a tiltott keményítőt tartalmazókat.
- Kész sütemények, kekszek, ostyalapot tartalmazó nápolyik
- Fogyókúrás porok, rostkoncentrátumok.
- Import zöld almát - gluténtartalmú bevonattal látják el a tartósság érdekében!
AJÁNLOTT GABONAFÉLÉK:
KUKORICA:
- minden formában (Figyelem! A kukoricás kenyér nem egyenlő a kukoricakenyérrel!)
- keményítő (amilum maydis)
- liszt
- pehely
- dara
- kása

17

VÉDŐNŐ


BURGONYA:
- minden formában
- keményítő (amilum solani)
- liszt
- pehely
RIZS:
- minden formában
- liszt
- dara
- pehely
SZÓJA:
- liszt
- granulátum (pehely)
- kocka
- sajt, túró (TOFU)
HAJDINA:
- liszt (más néven: tatárka, pohánka)
- gyöngy
SÁRGABORSÓ:-liszt
TÁPIÓKA:- liszt (más néven cassava)
KÖLES:
- liszt
- kása
AMARANT: -liszt
GUAR MAG: -liszt
SZENTJÁNOSKENYÉR MAG: -liszt (más néven: karob)

JAVASOLT ÉLELMISZEREK:
Húsok
Tej és tejtermékek (Laktóz érzékenységnél nem)
Zöldség- és gyümölcsfélék
Tojás
Zsírok: -lehetőleg növényi alapú olajok, margarinok.
-pl.: olívaolaj, light margarinok
A lisztérzékenységhez bizonyítottan társulható betegségek:
A leggyakrabban társuló betegség az I-es típusú cukorbetegség. Mindkettőnél kimutatható a genetikai meghatározottság, a HLA DR3-DQ2 haplotipus. A cukorbeteg gyerekekre nem igazán jellemzőek az emész-tőrendszeri tünetek, inkább csak a fejlődésben, növekedésben való elmaradottság; a cukoranyagcsere labilitása (Mauriac-szinndróma) és a gyakori hypogly-caemiás rosszullétek a jellemzőek. Collins és mtsai a coeliakiás betegek 5,4%-ában igazolták a Diabetes mellitus meglétét.(dr.Beró Tamás adatai) A cukor-betegség a lisztérzékenység megjelenése előtt és után is kialakulhat. Erre vonatkozólag nincs még egységes álláspont az orvosok között. Ezért ajánlatos évente a vércukorvizsgálat elvégzése.
A lisztérzékenységnek a kültakarón megjelenő formája a Dermatitis herpetiformis Duhring betegség. A betegség többnyire 20-40. életévben kezdődik a jellegzetes helyeken. Emésztőszervi panaszokat csak az esetek 10 %-ban jeleznek, de a szövettan minden esetben alátá-masztja a diagnózist. Kezelése ezeknél a betegeknél is csak a gluténmentes diéta szigorú megkövetelése.

Autoimmun thyreoiditis is kialakulhat, ez a pajzsmirigyek gyulladásos folyamatát indítja el.
A Sjörgren-szindróma az esetek 3, 5 %-ban társulhat a lisztérzékenységhez. Ez a betegség a szem, a száj és egyéb nyálkahártyák fokozott kiszáradását jelenti.
Szelektív IgA-hiány és recurrens aphthosus stomatitis is társulhat a betegséghez.
Valószínűsíthető kapcsolat lehet:
A neurológiai betegségek közül a Down-kór 7-17%-nál igazolták a lisztérzékenységet.
Autoimmun májbetegségekben a magas transaminase eredményeknél kell coeliakiára gondolnunk.
Osteoporosisban szenvedő betegeknél tízszer gyakoribb a coeliakia. Csontfájdalmak, csontdeformitások vagy pseudotraumák esetén is gondolni kell a betegségre.
Az epekőbetegség is gyakoribb a lisztérzékenyeknél, mivel az epesavak felszívódása is gátolt.
Rosszindulatú daganatos megbetegedésre -Enteropathia associált T-cell lymphoma (EATCL)-, akkor kell gondolni, ha a gluténmentes diéta betartása mellett nem javul a szövettani kép, tartós hasmenés áll fenn, fogyás, hasi görcsök, felfúvódás, subileusos (bélelzáródás előtti állapot) panaszok jelentkeznek. A hasi ultrahang lelet a bélfal megvastagodását, kokárda tünetet mutat. A beteg az "acut has" benyomását kelti. A vékonybélre lokalizálódott lymphoma esetén a műtét, szükség esetén chemotherapiaval és radioterápiával kiegészített kezelés javasolt.

ÖSSZEFOGLALÁSKÉNT:
A lisztérzékeny felnőtt vagy gyerek számára a gluténmentes táplálkozás teljes szemlélet és életmódbeli váltást jelent nemcsak a saját maga, hanem a családja, a környezete számára is. A "beteg" szó csak addig illik rá, amíg a tünetei fennállnak, de a tökéletes diéta beve-zetése után már nincs tünete, így teljes értékű életet élhet ugyanúgy, mint az egészségesnek mondott társai. Mivel minden életkorban jelentkezhet ez a betegség, ezért korosztályonként eltérnek a teendőink.
Az egészen kicsi, 2-3 éves gyermekeknél viszonylag könnyű a helyzetünk. Ők ezek a feltételek, lehetőségek közé születtek, el fogják fogadni a szigorú szabá-lyainkat, mivel csak ezeket ismerik, ezt tartják természe-tesnek. Még van idejük alkalmazkodni a felnőttek világához.
Óvodás kortól már meg kell beszélni mindent a gyerekkel, de ne ijesztgessük! Életkorának megfelelően tanítsuk meg neki a diéta szabályait. Itt már részletesen el kell magyarázni a csoport és osztálytársaiknak, óvónőiknek, tanáraiknak a legfontosabb ismereteket. Ők ezzel a speciális diétával kapcsolatos ismereteket még nem tanulhatták a főiskoláikon, ezért érdemes nekünk megtanítani nekik a legfontosabb dolgokat. Tapaszta-lataim szerint nagyon szívesen segítenek minden olyan probléma megoldásában, ami a gyerekek diétájának betartása körül felmerülhet. Kínáljuk meg őket a lisztérzékenyek számára készült ételekből, hogy megtapasztalhassák, hogy azok nem sokban különböz-nek a hagyományosnak mondott ételektől.

18

XIII. ÉVFOLYAM 2003/6. SZÁM


Nagyobb gyerekek esetében be kell vonni őket a kenyér és az ételek elkészítésébe. Így tudunk igazán segíteni nekik! Sok szülő a legjobb szándéka ellenére elköveti azt a hibát, hogy mindent meg akar adni gyermekének, de ha később már nem tudja ezt megtenni, akkor a gyerek teljesen magára marad. A gyerekek szívesen vesznek részt a konyhai sütés-főzésben, csak kedvet kell teremteni hozzá, rá kell vezetni őket.
A legnagyobb gondot a kamaszodó gyerekek jelentik a családok számára. Azoknál a fiatal felnőtteknél nincs probléma, ahol kicsi koruk óta tartják a diétát; de ott, ahol kamaszkorban derül fény a betegségre, ott na-gyon nagy gondok lehetnek. Ezek a fiatal felnőttek nem tudnak a kortársaikkal együtt beülni egy sörözőbe "sörözni, pizzázni". Nem tudják vagy nem akarják azokkal a "barátaikkal" megszakítani a kapcsolatot, akik a lisztérzékenységgel kapcsolatos feltétlenül szükséges életmódbeli változásokat nem fogadják el. Azoknál a gyerekeknél, ahol nem alakult ki egy őszinte, jó kapcsolat családjukkal, előfordulhat, hogy letérnek a helyes diéta útjáról. Kamaszkori "kitűnési vágyukat" a diéta megtagadásával próbálják kifejezni. Szándékosan vagy titokban megszegik a diétát, sajnos a 21. században előfordult haláleset emiatt! Ilyen estekben a gyermek vagy felnőtt pszichológus segítségét kellene igénybe venni.
A felnőttek étkezési szokásain is nehéz változtatni, de nem reménytelen. Nekik a legnagyobb gondot az okozza, hogy az új, eddig ismeretlen anyagokból szeretnék elkészíteni a régi, megszokott ételeiket. Kellő türelem és kitartás szükséges ahhoz, hogy ezt egyszer elérhessék. Őket nagyon nehéz meggyőzni a rendszeres, legalább évenkénti ellenőrzés fontosságáról.
Néhány ajánlott irodalom:

  1. dr.Arató András: Új ismeretek a coeliakiáról. Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle, 6. évf.2. szám/2001. április/
  2. dr.Banai János: Coeliakia, a provokált autoimmun betegség modellje. MGT. 44. Nagygyűlés 2002. Balatonaligai előadások kivonata. Mediszter kiskönyvtár. 2002.
  3. dr.Korponay-Szabó Ilma: Coeliakia: lisztérzékenység, a megállapítható autoimmun betegség. Gyógyhírek, 2003/4. szám
  4. dr.Banai János, Horváth Zoltánné, Koltai Tünde, Veresné Bálint Márta: Lisztérzékenyek könyve. Biofil Egészségkönyvek. 2003.
  5. Mikó Judit: Gluénmentes étrend. Budai Gyermek-kórház diétetikusának betegtájékoztató anyaga. 2003.
  6. dr.Polgár Marianne, Baranyai Zsuzsanna: A coeliakia diétás kezelése. Betegtájékoztató anyaga. 2002.
  7. dr.Tímár Erzsébet, dr.Matuz János: A glutén és a coeliakia a legújabb ismereteink tükrében. Gyermek-gyógyászat 1996. 2. szám.
  8. T. Fodor Zsuzsanna: Tanácsok, receptek lisztérzékenyeknek és tejcukorérzékenyeknek. Medicina Könyvkiadó Rt. 2003.

9. dr.Korponay-Szabó Ilma és mtsai: Transglutaminase-alapú coeliakia diagnosztikus vizsgálatok hazai eredményei. Gyermekgyógyászat. 2001. májusi száma

10. dr.Arató András és dr.Várkonyi Ágnes: Az egész-séges csecsemő táplálásának irányelvei (módszertani ajánlás) Gyermekgyógyászat. 2001. májusi száma

11. Pusztai János: Teljesen gluténmentesen. QN Creative Studio Kft. 2003. (LÉOE Szolnoki helyi csoport kiadása)

12. Koltai Tünde: Gluténmentesen, Lisztérzékenyek könyve. Budapest. 1999. (LÉOE kiadványa)


Bemutatkozik az Újpesti Lisztérzékenyek Klubja
Már két éve Budapesten, Újpesten működik az Újpesti Lisztérzékenyek Klubja. (Az országos egyesület helyi, tagcsoportjaként). Minden hónap harmadik szerdáján, 17-19 óra között, a 1041. Budapest Deák utca 93. alatt jövünk össze. Működési feltételeinket az Újpesti Önkormányzat Szociális és Egészségügyi Intézményei vezetősége biztosítja. A klub vezetője én vagyok dr. Dabousné Székelyhidi Julianna, már 26 éve körzeti védőnőként dolgozom. A saját kislányomnál 5 éve diagnosztizálták a lisztérzékenységet, részben ebből adódóan, részben szakmai képzettségemet felhasználva alapítottam a klubot. Foglalkozásainkat 16 családdal indítottuk, jelenleg 62 érintett család látogatja havi rendszerességgel; jelenlegi taglétszámunk 114 fő, (lisztérzékeny gyerekek, felnőttek, pártoló tagok, szülők, nagyszülők) Közülük 40 gyermekkorú és 30 felnőtt lisztérzékeny betegünk van. Tagjaink között társult betegség miatt gondozás alatt állók is vannak a lisztérzékenységük mellett. Gondozottjaink között 3 cukorbeteg, 1 Down-kórban szenvedő, 7 laktózérzékeny, 7 tejfehérje-érzékeny, 3 tojásérzékeny, 1 szójaérzékeny és 1 mogyoró allergiás betegünk van. 2003. első félévében annyi új családunk jelentkezett, mint a tavalyi év összes jelentkezője. Számomra ez bizonyítja a legjobban a klubunk létének fontosságát. Továbbra is szívesen felvállaljuk a nemcsak újpesti betegek, hanem a Pest környéki települések gondozottjainak ellátását.
Minden foglalkozásunkra előadókat hívunk, pl.: orvosokat, diétetikust, élelmiszermérnököt. Megpró-bálunk lassan minden alkalomra szponzorokat hívni; megbeszéljük aktuális teendőinket, gondjainkat. Új tagjainkat bemutatjuk, az ő történeteiken keresztül sok, másokat is érinthető problémát beszélünk meg, a levonható tanulságokat továbbadjuk tagjaink okulására. Az utóbbi évben 3 új könyv jelent meg a lisztér-zékenységről; ezekről könyvismertetőt tartottunk illetve könyvvásárt rendeztünk. Több oktató ill. ismeret-terjesztő videofilmet vetítettünk. Minden foglalkozás végén a tagok által készített süteményekből, kenye-rekből kóstolót tartunk, majd megbeszéljük, megtanítjuk egymásnak azok elkészítési módját is. Nagy örömömre szolgál az, hogy egyre több tagunk tud az Interneten keresztül kapcsolatot tartani, a már egy éve működő internetes oldalunkat folyamatosan tudjuk frissíteni, az év elején sikerült a legújabb információkat feltenni oda. (www. tar. hu/liszterzekeny) Így nagymértékben bővülhetnek ismereteink a lisztérzékenységről. (A Szol-

19

VÉDŐNŐ


noki Lisztérzékenyek honlapjáról is lehet nagyon jó információkat letölteni. (www. mimnet. hu)
Távlati célkitűzéseink: Szeretnénk megvalósítani azt, hogy a területünkön élő lisztérzékeny gyerekekből, felnőttekből egy pozitív szemléletű, teljes egészség-tudattal rendelkező felnőtt válhasson. Legfőbb felada-tunk az, hogy olyan egészséges és tudatosan vállalt életvitelű fiatalokat neveljünk, akik később képesek lesznek a saját, helyes egészségszemléletüket kialakí-tani. Minderre azért van szükség, mert ez a speciális, egy egész életre szóló diétás étkezés tudatos viselkedés-módot igényel részükről. Mindent meg kell tanulniuk ahhoz, hogy a diéta követelményeit mindenkor betartsák nem csekély anyagi és egyéb áldozatot is felvállalva. Ugyanakkor meg kell tanulniuk elviselni, akár a közvetlen környezetükben tapasztalható ellenérzéseket; annak átalakításában tudatosan részt kell vállalniuk. Fontos az is, hogy saját problémáik mellett vegyék észre a másik emberét is, igyekezzenek minden tőlük elvárható segítséget megadni az arra rászorulóknak. Ez a hitvallás tulajdonképpen a védőnői munka alapja is lehetne. Területi klubbok működnek, elérhetőségükről
szívesen adok tájékoztatást. Az érdeklődőket szeretettel várom!

Lisztérzékenyek Érdekképviseletének Országos Egyesülete (LÉOE)
1025 Budapest, Palánta u. 11.
Újpesti Lisztérzékenyek Klubja
1041 Budapest, Deák u. 93.
Sashalmi Lisztérzékenyek Klubja
1163 Budapest, Cziráki u. 22.
Lisztérzékenyek Békés megyei Közhasznú Egyesülete
5600 Békéscsaba, Kossuth u. 1.
Debreceni és Hajdú-Bihar megyei Lisztérzékenyek Klubja
4043 Debrecen, Bartók B. u. 2-26.
Kaposvári Lisztérzékenyek Klubja
7400 Kaposvár, Füredi u. 59. II/3.
Szegedi Lisztérzékenyek Klubja
6795 Szeged, Dózsa Gy. U. 5.
Fejér megyei Gluténmentesen Diétázók Egyesülete
8000 Székesfehérvár, Kelemen B. u. 77.
Lisztérzékenyek Egyesülete Szolnok
5000 Szolnok, Jubileum tér 1/b.
Vas megyei Lisztérzékenyek Érdekvédelmi Egyesülete
9700 Szombathely, Humán Civilház terme


dr.Dabousné Székelyhidi Julianna

VÉDŐNŐ - XIII. ÉVFOLYAM 2003/6. SZÁM-ban megjelent cikk.
vissza

 

Regisztrált felhasználók belépő felülete
 Név:
 Jelszó:

MiM - Medical Info Media
A WEB-lapon megjelenő információk nem pótolják az orvosi vizsgálatokat, a szükséges beavatkozásokat, az alkalmazható terápiák hatékonyságát.
MiM
-->