A gastroözofageális refluxbetegség (GORB) viszonylag „új” kórkép.
A nyelőcső peptikus fekélyéről 1906-ban Wilder Tileston írt, majd 1934-ben Asher Winkelstein az American Medical Association éves kongresszusán adta elő először azon eseteit, akiknél megfigyelése alapján a nyelőcsőgyulladást és a panaszokat a visszaáramló gyomornedv, sósav/pepszin okozta. Ezen publikációt megelőzően az orvosi irodalom a nyelőcsőgyulladás okaként a dohányzás és az alkohol direkt hatását vélelmezte.
A XX. század második felének, majd századunknak megváltozott életmódja, táplálkozási szokásai hozzájárulnak a reflux gyakoribb előfordulásához, ami az érintettek életminőségének különböző mértékű romlását eredményezi.

Epidemiológia
A fejlett ipari országokban, illetve Európában a lakosság 40%-ánál jelentkeznek felnőttkorban a kórkép gyanúját felvető tünetek. A tünetek gyakorisága a 40. életév felett rohamosan nő. Epidemiológiai adatok szerint a lakosság 20%-ának hetente, 40%-ának havonta vannak refluxos panaszai. Több férfinek jelent panaszt a reflux, mint nőnek (férfi : nő arány = 1,5 : 1).
A reflux egyre gyakoribb előfordulását a XXI. század megváltozott életmódja is elősegíti.
A számítógép előtti 8–10 órai ülés, a feszültség, az információáradat okozta állandó stressz, a rendszertelen étkezés és életvitel (reggel étkezés nélküli kávéfogyasztás és dohányzás, csúcsforgalomban órákig tartó utazás, napközben autóban vagy számítógép előtt elfogyasztott „fast food”, kevés mozgás, esti relaxáció, bőséges, késői alkoholfogyasztással kísért vacsorák).

Patogenezis és patofiziológia
A gastroözofageális refluxbetegséget (GORB) a felső emésztőtraktus összetett motilitási zavara okozza, melynek következtében a gyomorból a nyelőcsőbe visszaáramló sósav/pepszin, ill. egyéb gyomortartalom (ételek, fűszerek, gyógyszerek, duodeno-gasztrikus reflux következtében epe és pankreásznedv) a nyelőcső nyálkahártyáját irritálja.
Kimutatták, hogy a nyelőcső nyálkahártyasejtjeinek gyakoribb és nagyobb mértékű károsodását eredményezi a sósav mellett a nyelőcsőbe áramló pepszin.
A pepszin aktivitása pH 2 körül a legkifejezettebb, és pH 7,4 körül a pepszin nyálkahártyát károsító additív hatása már nem észlelhető. A sav által aktivált pepszin okozta, irreverzibilis elváltozás a nyálkahártyasérülés további fokozódását eredményezi.
Az irritáló anyagok tüneteket okozhatnak makroszkópos eltérés nélkül (nem erozív özofagitisz), és a nyálkahártyán olyan elváltozásokat is eredményezhetnek, amelyek endoszkópos vizsgálat során is láthatóak (erozív özofagitisz).
A tünetek intenzitása nincs összefüggésben a makroszkópos kép súlyosságával.
Ha a sav, illetve a gyomortartalom a nyelőcső felső szakaszába, valamint a szájüregbe, illetve a garat, a gége és a légutak területére is feljut, akkor ún. extra-özofageális tüneteket okoz. Mellkasi fájdalom hátterében is lehet olyan refluxbetegség, amely nem jár típusos refluxos tünetekkel. A krónikus köhögés, gyakori krákogás, torokfájdalom, fogászati eltérések, alvászavarok gyakori oka a reflux. A rendszeres nappali refluxtüneteket mutató betegek kb. háromnegyede éjszakai refluxról is beszámol, amely életminőségüket jelentősen rontja. Különböző kórképek esetén – ez vonatkozik a refluxbetegségre is – több ok együttes hatása vezet a tünetek kialakulásához. A széleskörű

kutatások számos tényezőt tártak fel. Röviden azokat sorolom fel, amelyek ismerete mindennapos gyógyító munkánkat segítheti.
Normál körülmények között a nyelőcső alsó szakasza és a gyomor fundusának mediális íve hegyesszögben (His-szög) szalagok által, a rekeszizom alatt rögzített helyzetben van. Ennek a hegyesszögű, rögzített állapotnak a megszűnése, a szög kiegyenesedése a reflux kialakulásának egyik fontos tényezője.
A nyelőcső alsó szakaszán található, speciális simaizomfonatot magába foglaló, alsó nyelőcső-záróizom (LES) akadályozza meg a gyomorbennék nyelőcsőbe történő beáramlását a fent említett Hisszögben rögzített kardia mellett.
A His-szög megszűnése, amelyet a hasüregi nyomás ismétlődő átmeneti (hányás, rendszeres böfögés, köhögés, emelés) vagy tartós (elhízás) fokozódása eredményez, a reflux tüneteinek kialakulásához vezet. Ez a magyarázata annak, hogy bizonyos sportok és foglalkozások, melyek a hasüregi nyomás gyakori fokozódását okozzák (súlyemelés, evezés, fúvós hangszereken játszás, üvegfúvás) a reflux tüneteinek gyakoribb jelentkezéséhez vezethetnek.
A LES tónusának szabályozásáért a vagus dorzális magja a felelős, valamint a LES átmeneti relaxációját is a nervus vagus mediálja. A gyomorszáj gyakran csak átmeneti, stressz okozta nyitottsága által okozott refluxepizódok napokon keresztül fennmaradó tüneteket okoznak.
A LES tónusát az idegi szabályozás mellett egyéb tényezők is befolyásolják.
A mindennapos gyakorlatban a LES tónusának csökkenését okozó progeszteron, triciklicus antidepresszánsok, Ca-receptor-blokkoló gyógyszerek, nitrátok, theophyllin, narkotikumok ismerete a legfontosabb.
Gyakori eltérés a hiatus hernia, ami egy svéd endoszkópos felmérés során a vizsgált betegek 24%-ánál fordult elő. Alapvető ok ezen tényezők mellett a nyelőcső nem megfelelő motilitása, ami a feláramló gyomortartalom elégtelen ürülését, a nyelőcsőben maradását eredményezi.
Vizsgálatok alapján a különböző mértékű, elekto-özofagogramban kimutatható eltérések a reflux okozta gyulladás intersticiális, motilitást fenntartó Cajal-sejtek érintettsége miatt alakulhat ki.
A refluxos tünetek nélkül fennálló köhögés, valamint asztma eseteinek 40–50%-ában vizsgálatokkal igazolható reflux áll. Fejlődéstanilag a légcső, a bronchusok és a nyelőcső is az embrionális előbélből származik, így beidegzésük is közös. A légúti tüneteket szintén a nyelőcsőbe áramló sav okozta, vagális reflexek váltják ki.
A kutatások a nyelőcső fokozott érzékenységét és ennek hátterében jellemző genetikai konstellációt is igazoltak. Az ún. GERD-gének további kutatás eredménye alapján adhatnak majd a jövőben magyarázatot a reflux kialakulásának fokozottabb kockázatára.

Tünetorientált osztályozás
A refluxbetegség osztályozása régebben az endoszkópia során észlelt makroszkópos kép alapján történt (Savary-Miller, majd Los Angeles).
Az endoszkópos kép azonban gyakran nem adott magyarázatot az észlelt, súlyos tünetekre vonatkozóan, így 2006-ban Montreálban egy evidenciákon alapuló konszenzus-konferencia során új klasszifikációt állítottak fel, amelyet az American Journal of Gastoenterology publikált.
Gastroözofageális refluxbetegségnek (GORB) definiálták azt az állapotot, amikor a feláramló gyomortartalom tüneteket és/vagy eltéréseket okoz. A betegséget özofageális és extra-özofageális szindrómaként két fő csoportra osztották. Az új meghatározás betegközpontú, tünetorientált megközelítést jelent, amely független az endoszkópos képtől. A gégészeti tüneteket, a laringitiszt, köhögést, az asztma tüneteit, a fogakon észlelhető felmaródásokat és az éjszakai alvászavart is a reflux extraözofageális tünetegyütteseként osztályozták. Az evidenciákon alapuló meghatározások világszerte lehetőséget adnak a refluxbetegség azonos.

módon és közös alapokon történő kutatására, a prevalencia meghatározására, tudományos publikációk értékelésére, mind az orvosok, mind egyéb szakemberek, gyógyszerészek, valamint a regisztációs hatóságok részére is.
Diagnosztika a refluxbetegség megállapítása első lépésben a részletes anamnézisen és általános vizsgálaton alapul. A diagnózis felállításához fontos a tünetek gyakoriságának és súlyosságának megállapítása a betegek életvitelére történő hatás értékelése mellett.
A tünetek alapján a mindennapi orvosi gyakorlatban jól használható validált kérdőíveket dolgoztak ki. A GERD Impact Scale (GIS) egyszerű és könnyen alkalmazható a reflux által okozott tünetek értékelésére (1. ábra). A rövid kérdéssor ismételt alkalmazása a későbbiekben a beállított kezelés eredményességének objektív megállapítására is lehetőséget ad.

Egyéb kérdőíveket is kidolgoztak, pl. ReQuest, melyet elsősorban a klinikai vizsgálatok során a gyógyszerek hatásának értékelésére alkalmaznak.
Tekintettel arra, hogy az özofageális refluxbetegség típusos tünetei – a gyomorégés, a savas feláramlás, nyelési zavar, nyeléskor jelentkező fájdalom, rossz szájszag, savas, esetleg keserű szájíz, hányinger, fokozott nyálképződés, fogakon felmaródás, éjszakai köhögés, savas visszaáramlás okozta alvászavar – jól ismert tünetek a mindennapi gyakorlatban, elsősorban az extra-özofageális tünetek, a mellkasi fájdalom, a krónikus köhögés, a gégészeti panaszok okoznak diagnosztikus nehézséget.
A jellemző savas vagy epés reflux okozta tünetek, gyomorégés, keserű szájíz, gombócérzés, krákogás, köhögés, fulladás, mellkasi fájdalom során kardiológiai, valamint gégészeti és pulmonológiai eltéréseket, esetleges krónikus légúti infekció, allergia lehetőségét is ki kell zárni.

Alarmtünetek (nyelési panaszok, nem megmagyarázható testsúlycsökkenés, anémia) esetén, valamint egyéb eltérések kizárását követően is fennálló panaszok során a nyelőcső és a gyomor vizsgálata feltétlenül szükséges!
A nyelőcső és a gyomor endoszkópos vizsgálata a nyálkahártya állapotáról ad egyértelmű képet, lehetőséget teremtve a szövettani mintavételre is. A patológusok a szövettani kép alapján leírhatják a gasztrikus metaplázia fennállását (Barrett oesophagus) és az esetleges
diszpláziát is.
A radiológiai vizsgálat a nyelőcső ürüléséről, esetleges szűkületéről, hiatus hernia fennállásáról, divertikulum kialakulásáról, a kontrasztanyag visszaáramlásának mértékéről ad felvilágosítást.
A reflux különböző típusainak és a tünetek hátterének megállapítására a nyelőcsőbe helyezett elektróda segítségével végzett, 24 órás pH-monitorizálás szolgál. A pH-értékek 24 órán keresztül történő rögzítésével, majd kiértékelésével kapunk pontos képet a reflux mértékére vonatkozóan.
A vizsgálatot speciálisan felszerelt gasztroenterológiai laboratóriumok végzik. A vizsgálatot elsősorban műtéti beavatkozást megelőzően kiegészítik manometriás vizsgálattal is.
Kezelés tekintettel arra, hogy a refluxbetegség az életminőség különböző mértékű romlásához vezet, kezelése elengedhetetlenül fontos. Egy Svédországban végzett vizsgálat igazolta, hogy a mindennapi tevékenységek széles körét és az éjszakai alvást is jelentős mértékben érinti a refluxbetegség.
Megfelelő kezeléshez meg kell állapítani a kiváltó okokat és a beteg által önállóan alkalmazott „gyógymódokat”.
A diagnózis felállítását követően a beteget a megfelelő életmódra vonatkozó tanácsokkal látjuk el. Tekintettel arra, hogy gyakori a dohányzás, az alkohol fogyasztása, a túlsúly, a rendszertelen és nem megfelelő táplálkozás, így ezen tényezők megváltoztatására irányuló javaslatunk az első teendő.
Fontos a túlsúly megszüntetése, az ideális testsúly elérése. Javasolt a fehérjében és rostokban dús ételek fogyasztása, valamint az irritáló tényezők, erős fűszerek, kávé, alkohol, valamint a magas zsíradéktartalmú, füstölt, sós ételek, csokoládé, citrusfélék, paradicsomos ételek mellőzése.
Fontos a rendszeres étkezés és a korai vacsora az éjszakai tünetek megelőzése érdekében is.
Egyéb betegségek miatt beállított gyógyszerek a reflux tüneteinek kiváltását és fokozását okozhatják, ezért lehetőség szerint a gyógyszerelést át kell állítani, illetve a reflux kezelésére alkalmazott gyógyszereket ezek ismeretében kell alkalmazni.
A reflux kezelésénél a „step down” módszer alkalmazása javasolt, ami a panaszmentességet eredményező gyógyszermennyiség és -kombináció fokozatos, tünetek visszatérése nélküli csökkentését jelenti.
A gyógyszeres kezelés lényege a sav képződését csökkentő szerek alkalmazása. Ezek közül a H2-receptor-blokkolók hatása gyengébb.
Igazolt refluxbetegség esetében a protonpumpagátló készítményeket alkalmazzuk.
Az éjszakai „saváttörést”, a beteg csökkent életminősége miatt is, a kezelés során feltétlenül meg kell szüntetnünk. Statisztikai összefüggést mutattak ki a gyakoribb éjszakai tünetek és a nyelőcső későbbiekben kialakuló malformációja között is. Régebben a H2-receptor-blokkoló gyógyszereket alkalmaztuk az éjszakai „saváttörés” megakadályozására.
Tekintettel arra, hogy hatásuk általában ezen súlyos reflux okozta esetekben nem kielégítő, így a protonpumpagátló kezelés javasolt az éjszakai tünetek kezelésére is.
A legkevesebb gyógyszerkölcsönhatással járó – költséghatékony – készítmény a pantoprazol, amely naponta két alkalommal alkalmazva a betegek jelentős részénél az extra-özofageális tünetek megszűnését is eredményezi. Alkalmazhatunk omeprazol, lanzoprazol, esomeparazol és rabeprazol készítményeket is. Egyéb gyógyszerekkel együtt történő javaslatunk során a releváns gyógyszer-interakciókat is figyelembe kell vennünk. Omeprazol esetében interakciót írtak le carbamazepine, diazepam, digoxin, nifedipine, phenytoin, warfarin, valamint esomeparazol esetében diazepam, phenytoin és warfarin al-

kalmazása során. A lansoprazol tacrolimus, míg a rabeprazol digoxin alkalmazása során mutatott interakciót.
Fontos szempont a protonpumpagátló gyógyszerek és a clopidrogel interakciója. A nagyszámú (13 636), első szívinfaktuson átesett, clopidrogel kezelésbe bevont beteg vizsgálata során az egyidejűleg alkalmazott protonpumpagátló szerek – a pantoprazolt kivéve – a reinfarktus kockázatát növelték.
A savas reflux okozta, özofageális tünetek rövidebb idő alatt rendeződnek összehasonlítva az extra-özofageális tünetekkel. A krónikus köhögés, torokfájdalom, mellkasi fájdalom megszűnése gyakran csak 3–6 hónapig tartó, emelt dózisban, folyamatosan alkalmazott gyógyszeres kezelést követően várható.
A protonpumpagátló kezelést prokinetikum (domperidon, metoclopramid) alkalmazásával egészíthetjük ki. Feltétlenül figyelembe kell vennünk ezen szerek prolaktinszintet emelő hatását! A fenti – kombinált, emelt dózisban alkalmazott – savcsökkentő kezelés mellett is fennálló

tünetek további, körültekintő gasztroenterológiai vizsgálatok elvégzését teszik szükségessé!
Kisebb refluxos epizódok antacidumok (pl. Talcid vagy Rennie) alkalomszerű bevételével is csökkenthetők, míg a nyelőcső nyálkahártyájának védelmét segíti elő a sucralphate kiegészítő alkalmazása – elsősorban epés reflux esetén.
A műtéti beavatkozás a fenti komplex kezelés mellett nem javuló esetekben, illetve jelentős nagyságú hiatus hernia eseteiben válik szükségessé.
A laparoszkópos technikával végzett antireflux műtéti eljárások igen jó eredménnyel járnak.
A kezeletlen refluxbetegség a nyelőcsőben fekélyt okozhat és hosszabb távon – a krónikus irritáció egyéb provokáló tényezőivel (dohányzás, alkoholfogyasztás) együtt – jelentősen fokozza a nyelőcsődaganat kialakulásának az esélyét.
Visszatérő panaszok esetén a szakorvossal történő ismételt konzultáció, endoszkópos vizsgálat elvégzése feltétlenül indokolt!